Menu

婴幼儿“补钙”不当,反而有害健康



摘要:

图片 1

本征是由于近端及远端肾小管功能障碍所致的代谢性酸中毒,而肾小球功能正常或损害轻微。本征主要特征有慢性高氯性酸中毒、盐类调节失衡,而临床上表现为烦渴、多饮、多尿、肾性佝偻病或骨软化症、肾钙化症或肾结石等。多数为常染色体显性遗传病,亦可继发于其它损害肾小管的疾病。

肾小管性酸中毒,即使血浆HCO3-正常时,由于肾阈降低,滤液中的HCO3-大量从尿中排出,引起酸中毒。碱性药物的应用在于纠正酸中毒,早期使用能使临床症状得以改善或完全消失。常用制剂有2种:①碳酸氢钠和枸橼酸盐混合液。碳酸氢钠可直接发挥作用,急性或慢性酸中毒时均可采用。Ⅰ型患儿碳酸氢盐丢失甚少,只需中和体内酸性产物,一般给予1~5mmol/(kg·d);Ⅱ型肾小管酸中毒用碱性药物治疗除要中和体内潴留的酸性产物外,还须补偿尿中丢失的碳酸氢盐,故需较大剂量,开始可用5~10mmol/(kg·d),静脉注射或口服,治疗过程中需根据血碳酸氢盐或二氧化碳结合力及24h尿钙排出量调整剂量,其中尿钙排泄量是指导治疗较敏感的指标,应调整剂量使24h尿钙排泄量在2mg/kg以下。炭酸氢钠剂量过大,可产生腹胀,嗳气等副作用。②枸橼酸盐混合液:有2种制剂,一种为枸橼酸钠,枸橼酸钾各100g,加水至1000ml,每毫升含碱基2mmol。另一种为枸橼酸钠100g。枸橼酸140g加水至1000ml,每毫升含钠1mmol。剂量为1mmol/(kg·d),分4~5次口服。

现在家长对儿童「补钙」越来越重视,但如果乱用不明渠道的「补钙」产品,则有导致维生素
D 中毒的风险。

目前有许多分类方法,大致有:①按病因和发病部位分成原发性、继发性两类以及近端肾小管型、远端肾小管型;②根据发病机理划分先天代谢缺陷与获得性两类;③按年龄区分为成人型、婴儿型;④根据临床主要表现分为骨软化型、低血钾型、完全性酸中毒型、不完全性酸中毒型;但目前大都将肾小管酸中毒分为4型:即Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。

2.钾盐补充
肾小管酸中毒除高氯性酸中毒外,由于远端肾小管肾单位H+排泌障碍,H+-Na+交换减少,竞争性的K+-Na+交换增加,致使排钾过多,造成低钾血症;近端肾小管由于NaHCO3的大量丢失,血浆容量减少,引起继发性醛固酮增多,结果是NaCl重吸收增加,代替丢失的NaHCO3而产生高氯血症酸中毒;吸钠排钾引起明显的低钾血症,因此钾的补充十分重要,当有明显低钾血症时,应先补钾盐再纠正酸中毒,以免诱发低力争上游危相。常含有钾盐的枸橼酸盐合剂,开始剂量2~4mmol/(kg·d),分3~4次口服,患有近端肾小酸中毒者最大剂量为4~10mmol/(kg·d)方能维持正常血钾浓度。治疗过程中根据病情及血钾浓度调整用量。因氯化钾含有氯离子应慎用。

在临床工作中,对于出现厌食、烦躁、呕吐、多尿等症状的患儿,一定要仔细询问用药史,尤其是患儿有没有服用「补钙」产品的情况,以及时发现维生素
D 中毒。

Ⅰ型肾小管性酸中毒

3.钙制剂应用
慢性酸中毒可导致尿钙排出增加,妨碍25D转变为1.252D,此外,有些病人胃酸缺乏,影响肠道对钙的吸收,使血钙偏低。低血钙可引起继发性甲状旁腺功能亢进,增加磷廓清,血中磷酸盐与钙离子降低则使骨质不能矿化,形成枸偻病;在纠正酸中毒过程中也可出现低钙血症,甚至惊厥。均需要补充钙剂。严重低钙血症可静脉滴入10%葡萄糖酸钙,每次0.5~1.0mg/kg或5~10mg/次加倍稀释后缓慢输注。同时进行心脏监护,心率低于60次/分时则停止注射,以防发生心跳骤停。必要时可间隔6~8h重复使用。一般低钙可口服钙剂,按15mg/kg钙离子补充。

维生素 D 过量会有什么表现?该如何诊断和治疗?我们来看丁香园站友 @ 李永军
提供的病例和分享资料

Ⅰ型肾小管性酸中毒系远端肾小管功能缺陷,不能在肾小管腔液与管周液之间建立起有效的PH梯度,泌氢及生成氨减少,使氢离子滞留体内,致产生酸中毒。

4.维生素D治疗
慢性酸中毒可影响维生素D及钙代谢,特别在无端肾小管酸中毒并有明显佝偻病时需补充维生素D。它可促进胃肠粘膜和肾小管对钙的吸收,提高血钙浓度,有利于骨的矿化。可选用以下维生素D制剂;①普通维生素D2或D3,剂量可自5000~10000U开始,渐加量,个别可高达10万U/d。②25D,50μg/d,或双氢速变固醇0.1~0.2mg/d。③1.252D,剂量为0.5~1.0μg/d,可收到良好疗效,治疗过程中必须密切监测血钙,开始每周查1次,以后可每月1次。当血钙恢复正常,佝偻病症状减轻时,应减量,以防发生高钙血症及维生素D中毒。

病例详情

一、原发性
家庭性及散发性:并可伴发某些遗传病如骨硬化病、肝豆状核变性、碳酸酐酶缺乏。

5.利尿剂对Ⅰ,Ⅲ型病例可减少肾脏钙盐沉积;对重症Ⅱ型病例需大量使用碳酸氢盐时,不仅可以提高碳酸氢盐的肾阈,减少尿中丢失,还可以减少碱性药物的用量;对Ⅳ型肾小管酸中毒同时使用利尿剂有助于纠正酸中毒和降低血钾浓度。

患儿,男,1.5 岁,因「呕吐、精神萎靡」就诊。

二、药物所致 两性霉素B、锂、甲苯及氨氯吡咪。

6.Ⅳ型肾小管酸中毒的治疗
除按原则纠正酸中毒外,由于其病理改变缺乏醛固酮或远端肾小管及集合管对醛固酮反应低下,肾小管对NaHCO3的重吸收减少,NaHCO3排出增多,尿排酸、排钾、排铵减少,致使H+及K+在体内潴留,引起代谢性酸中毒和高钾血症。故Ⅳ型患儿禁忌补钾。Ⅳ型肾小管酸中毒常见于Addison病,先天性肾上腺皮质增生症及肾发育不良等,须补充糖皮质激素或盐皮质激素,目前常用的糖皮质激素为氢化可的松,剂量10~20mg/m2,盐皮质激素多应用氟氢可的松,剂量0.15mg/m2。

患儿 6 天前因「发热,呕吐伴精神差」,体温最高 38.5℃,发热 1
次在当地医院就诊,化验血钾 2.4 mmol/L。

三、钙代谢紊乱 特发性尿钙增多症、甲状旁腺机能亢进、维生素D过多等。

如肾小管酸中毒并有肾浓缩功能受损,必须供给充分的水分,每日大约2~5l/m2。

查体:患儿食欲减退、恶心、呕吐;精神萎靡。生命体征平稳,查体未见其他异常。

四、自身免疫性疾病
原发性高丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本氏甲状腺炎、肝硬化。

本症多数病例需要长期治疗,甚至需终生治疗。应定期门诊随访测定血的pH值。碳酸氢盐浓度和尿钙排出量,谨慎调整药物剂量。其预后取决于早期诊断,早期合理治疗和长期坚持规律性治疗。若能早期合理治疗,可预防严重肾钙化和肾功能不全,预后较好。若中断治疗,代谢性酸中毒所致临床症状可复发,则导致肾功能不全或衰竭,预后不良。

胸部 CT:支气管肺炎。

五、肾间质疾患
梗阻性肾病、肾移植排斥反应、海绵肾、止痛药性肾病、镰状红细胞病等。

予静脉补钾纠正低钾血症,静脉给予头孢噻肟治疗支气管肺炎。

家庭性者以成人女性比较多见,婴儿型为短暂,好转后很少复发。本征临床表现:

肾脏超声提示:双肾髓质内钙质沉积。

一、代谢性酸中毒
可有厌食、恶心、呕吐、心悸、气短、乏力等症状,婴儿型则生长发育迟缓。

完善相关检查后,发现患儿低钾高钙,结合超声怀疑肾小管酸中毒或 Barter
综合征。

二、电解质紊乱
①远端肾小管泌H+能力障碍,尿NH4+及可滴定酸排出减少,尿PH值不能降至6.0以下,尿钾、钠、钙排出增多,患者常有烦渴、多尿、及失水等症状。②尿钠排泄增加,血钠降低,为增加钠的回吸收,醛固酮分泌增多,加剧钾从尿中排出,易发生低钠,低钾血症,患者常出现肌无力及软瘫现象,严重时常影响呼吸及导致心律失常。③尿钙增多,常致血钙降低,可引发甲状旁腺机能亢进,促进对骨的消溶速率,且酸中毒的存在,骨中碱性矿盐被吸收,加重骨质脱钙,常表现为纤维性骨炎,骨质疏松,甚至出现病理性骨折。尿钙排泄增多,肾小管泌H+功能低下,肾内易有钙结石形成,若引起梗阻,将加剧肾小管酸中毒的程度。

家属为求进一步诊治,转诊到上级医院。

一、具有下列特征可诊断
①临床上有代谢性酸中毒,而尿PH值在6.0以上;②有低血钠、低血钾及低钙血症,血氯明显增高;③有骨痛及骨软化症;④X线检查发现骨质疏松,病理性骨折或尿路结石等。

继续完善相关检查。

二、氯化铵负荷试验
典型病例不必做此试验,遇有不典型或不完全性肾小管性酸中毒给予氯化铵0.1g/kg体重,3小时后每小时留尿1次,共5次,尿PH值不能降至5.5以下则有诊断价值;亦可将上述剂量,连续服3天,第3天测尿PH值,尿PH值<5.5,亦为阳性结果。

血生化显示低钾高钙,尿钙升高,尿蛋白阳性。

三、血、尿、二氧化碳张力测定 给予5%碳酸氢钠液500ml
静滴半小时以上,待尿PH>血PH后,排尽尿液,采集尿、血标本测PCO2,尿PCO2-血PCO2正常值为30mmHg,而本征<30mmHg。

甲功:TSH 0.547 μIU/ml,T3、T4 正常。

一、防止诱发本病加剧的因素。

甲状旁腺素均降低至 3.070 pg/ml。

二、矫正酸中毒及电解质紊乱;补碱可口服碳酸氢钠1~4g,每日3次:亦可给复方枸橼酸钠,0.25μg/d,需注意血钙变化。

总 25 羟基维生素 D 275 ng/ml。

Ⅱ型肾小管性酸中毒

诊断和处理

本征为近端肾小管重吸收HCO3-功能减退,致血中该盐降低,呈现高氯性酸中毒。由于近端小管重吸收HCO3-减少,到达远端肾小管的HCO3-增加,若超过后者的吸收阈限,尿HCO3-增多,尿PH升高;若血中HCO3-下降到一定程度,肾小管能将肾小球滤液中的HCO3-完全吸收时,则尿可恢复酸性,尿PH可下降。此外,近端肾小管对葡萄糖.磷酸盐,尿酸.氨基酸重吸收也可下降,而表现为范可尼综合征。

接诊医生认为血钙高、尿钙高,但甲状旁腺素低,不考虑原发或继发性甲状旁腺亢进;但总
25(OH) 维生素 D 很高,考虑维生素 D 中毒。

三、药物及毒物
如铅、镉、汞、铜等中毒,长期应用碳酸酐酶抑制剂、过期四环素、注射精氮酸、赖氨酸等。

经过详细询问用药史,患儿家长反馈,患儿日常每天服用「伊可新」来进行补钙,此外,近期还服用了从网上购买的「维生素
D3 颗粒」。

四、其它疾病
如甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、干燥综合征、自体免疫性肝炎、移植肾排异反应、维生素D过多等。

根据患儿的用药史,结合化验检查结果,基本可以诊断患儿是维生素 D3
中毒致肾损伤。

一、有高氯性酸中毒,尿PH值可降至5.5以下,可有乏力、厌食、恶心、呕吐等症状。

处理

二、本征在酸中毒时,尿可呈酸性,铵离子生成不受影响,可减少钠、钾、钙的丧失,虽酸中毒可致骨质脱钙,尿钙排泄,但引起骨损害及肾石症者少见;因到达远端肾小管的离子增多,与钾交换增多,仍可出现低钾症。

停用「伊可新」和「维生素 D3 颗粒」,低钙低磷饮食,补液利尿,导泻等处理。

三、典型患者尿中尚可有葡萄糖、氨基酸、尿酸及磷酸排泄增加,而表现为范可尼综合征。

1 周后,患儿症状逐渐改善;

一、具有上述临床表现。

2 周后血钙下降常;

二、确诊需作尿HCO3-排泄率测定口服法:每日口服碳酸氢钠1~10mEq/kg,每3天增量1次,直至血浆CO2结合力正常,然后测定血浆和尿的HCO3-及肌酐以4ml/分速率静滴,每隔30~40分钟留尿1次,共4~6次,在每次间隔中抽血,测血浆、尿的HCO3-、Cr。

3 周后甲状旁腺素、肾功能恢复,临床治愈出院。

计算式、尿HCO3-排泄率=尿HCO3-*血Cr*100/血HCO3-*尿Cr

3
个月后随访,血钙、磷、甲状旁腺素、肾功能均正常。肾脏超声除肾锥体钙质沉着外,其余均正常。

正常情况下,尿HCO3-为0,尿HCO3-排泄率亦为0;Ⅱ型尿HCO3-排泄率>15%;Ⅰ型<
5%;Ⅲ型5~10%。

病例思考

治疗:可按Ⅰ型肾小管性酸中毒处理。

由于近年来民众对儿童营养健康的重视,家长非常关注儿童钙剂补充,但由于有些家长对补钙、补维生素
D 概念不清,导致儿童重复摄入维生素 D,发生中毒的案例时有发生。

Ⅲ型肾小管性酸中毒

在本例中,患儿在服用「伊可新」的情况下,又服用来源不明的维生素 D
颗粒,导致摄入过量,发生中毒。

有Ⅰ型肾小管性酸中毒表现,又有失碱,尿HCO3-排泄率测定在5~10%,即具备Ⅰ、Ⅱ型肾小管酸中毒的临床特点,有时称为混合型。本征儿童多见,常自行好转,治疗按Ⅰ型肾小管性酸中毒处理,只是补给碳酸氢钠的量要大些。

国内外维生素 D 中毒的案例分析

Ⅳ型肾小管性酸中毒

近年来,国外维生素 D 过量或中毒的报道有所增加。

Ⅳ型肾小管性酸中毒又称高血钾型肾小管性酸中毒,系远端肾小管“阳离子交换段“泌钾,泌氢功能障碍,同时又有醛固酮缺乏或对醛固酮反应低下,致产生高血钾型肾小管酸中毒,但其发病机理仍不明了。

2009 年 Joshi 报道 7 例儿童因恶心、呕吐、烦躁等同期入院,均有血钙升高
13.4 – 18.8 mg/dl (3.34 – 4.69 mmol/L),血清 25(OH)D 升高至 340 – 960
ng/ml(340 – 960 μg/L);经查患儿均服用同一种鱼油,而该鱼油中维生素 D
的实际含量为标识剂量的 4000 倍,患儿维生素 D 的摄入量约 266000 – 800000
IU/d。该组患儿经静脉滴注生理盐水、速尿、帕米膦酸二钠后,血钙均在 2 – 7 d
恢复,25(OH)D 在 2 – 3 个月内恢复。

一、多为中老年患者。

2013 年 Rajakumar 等报道 1 例 3
个月婴儿因其母亲在更换维生素补充剂时未注意到剂量变化而导致患儿每日维生素
D 摄人达到 12000 IU/d,持续 20 d。

二、有高氯性酸中毒及持续性高钾血症,二氧化碳结合力多在20~30vol%;血清钾水平多在5.5~6.5m
mol/L,重者在7m mol/L以上,而心电图多无高钾表现。

当患儿父母发现时,患儿无任何临床症状,无烦躁、便秘或活动异常;血清钙
10.5 mg/dl(2.62 mmol/L),血清 25(OH)D 422.0 ng/ml (422.0
μg/L),甲状旁腺素

三.常有肾小管滤过率下降,大都在20~30ml/min,但高钾血症、酸中毒的严重程度与肾功能不全的程度不相称。

国内报道的维生素 D
过量或中毒的病例中,虽然部分诊断并不确切,但其中确实也有部分因摄入大剂量维生素
D 而引起维生素 D 过量或中毒者。近期也有一些维生素 D 中毒的个案报道。

四、尿铵盐浓度减少,血肾素活性及醛固酮含量减低。

如有报道误将工厂油状维生素 D 当成食用油带回家中,使用引起全家 6 人
(20-46 岁) 血钙均超过 11.42 mg/dl(2.85
mmol/L)。案例中的患者经过给予补液、利尿,血液透析
(或透析和滤过交替进行),应用激素、降钙素等措施后钙水平均恢复至基线水平,临床症状好转或消失。

具有上述临床表现者可确诊。但在诊断时须注意,有些药物如巯甲丙脯酸长期应用,由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统被抑制,可有类似表现,需鉴别。

维生素 D 的推荐剂量

一.目前多采取对症处理,以小剂量碳氢钠纠正酸中毒及促进排钾;限钾摄入;有低肾素、低醛固酮血症者可给予9α-氟氢考的松;速尿有助排氢排钾;但严重高钾血症,常需作透析法方可缓解。

维生素 D
是人体一种必需营养素,对维持骨骼健康有重要的作用,尤其是正在快速生长发育的婴幼儿。

二.继发者,应针对原发症治疗。

由于母乳中维生素 D
含量相对不足,纯母乳喂养的婴儿,应该在出生后开始补充维生素 D
,推荐剂量为 400 IU/ 天。

1~18 岁儿童和青少年,由于生长发育需要,也推荐补充维生素 D,剂量为 600
IU/ 天。

但是,长期大量摄入维生素 D,则会有中毒的风险,当维生素 D
浓度过高时,可导致高钙血症和高磷血症,引起烦渴、多尿、厌食、呕吐等症状。严重时会有意识障碍。

高钙血症同时会导致钙盐沉积在组织器官中,引起功能障碍,最常见沉积于肾脏,可引起肾小管坏死,严重时导致不可逆的肾功能衰竭,还可能沉积于呼吸道、心血管和神经系统中。

维生素 D 中毒的诊断

临床上维生素 D 过量和中毒诊断的主要依据为,大剂量维生素 D
摄入史、临床表现以及血清 25(OH)D 水平增高、血清钙升高等。

目前对于维生素 D 过量和中毒的血清 25(OH)D
水平的界定仍有争议,一般认为血清 25(OH)D

>100 ng/ml(100 μg/L) 为维生素 D 过量,

>150 ng/ml(150 μg/L) 为维生素 D 中毒。

由于维生素 D 中毒症状由继发的高钙血症所致,因此血钙水平也是确诊维生素 D
中毒所必须的指标之一。

轻度中毒时,血钙 ≤ 12 mg/dl(2.99 mmol/L);

中度中毒时,血钙 12-14 mg/dl(2.99-3.49 mmol/L);

重度中毒,血钙>14 mg/dl(3.49 mmol/L)。

其他的实验室诊断指标包括甲状旁腺素、降钙素升高;尿钙、肌酐增高;血清磷正常或升高,碱性磷酸酶正常或降低等。超声检查可见肾髓质钙化等。

治疗

维生素 D
过量或中毒的治疗目标是尽快控制高钙血症及相关症状,可以按照患者临床表现以及血钙水平而采取不同的治疗措施。

无临床表现,且血钙正常者,停止维生素 D
摄入,并控制钙摄入量,给予低磷膳食,同时动态监测血钙和血清 25(OH)D
水平;

有临床表现,血钙升高者,除上述治疗外,还应根据血钙水平进行不同的处理:如静脉输注生理盐水和利尿剂,以加速钙的排泄;

给予糖皮质激素,如泼尼松龙,以抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低肠道钙的吸收;

给予双膦酸盐,如帕米磷酸二钠静滴、阿伦磷酸钠 El
服等,减少肠道钙的吸收,并加速肠道钙的排出;

亦可给予降钙素,甚至血液透析等。

治疗过程中注意保持水和电解质平衡,同时动态检测血钙和血清 25(OH)D 水平。

编辑:菁媛

题图来源:站酷海洛

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

相关文章

网站地图xml地图