Menu

澳门新葡新京下载小儿原发性肾病综合征

摘要:

儿童肾病综合症是常见的儿童泌尿系统疾病之一。肾病综合症的临床表现为高度浮肿、高脂血症、大量蛋白尿以及低蛋白血症四大征象。浮肿为儿童肾病综合症早期临床表现,往往引起家长及临床工作者的重视而就诊。除上述四大症状外,尚有部分病例伴有高血压、血尿或氮质血症,如无上述三者症状为“单纯性肾病”,若三种中有一项我们称之为“肾炎型肾病”。两者病理变化,治疗方法、预后有所不同。

小儿肾病综合征是由各种病因引起肾小球毛细血管通透性增高导致大量蛋白尿的临床症候群其临床特征为大量蛋白尿低蛋白血症高脂血症和不同程度的水肿NS为儿科泌尿系常见病之一据全国协作调查资料本病占儿科泌尿系住院病例的%仅次于急性肾炎居第位

肾病综合症是一种常见的儿科肾脏疾病,是由于多种病因造成紧小
球基底膜通透性增高,大量蛋白从尿中丢失的临床综合征。主要特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿和高胆固醇血症。根据其临床表现分为单纯性肾病、肾炎性肾病和先天性肾病三种类型。在5岁以下小儿,肾病综合征的病理型别多为微小病变型,而年长儿的病理类型以非微小病变型居多。

儿童肾病综合症目前以健脾补肾,控制西药副作用为原则,采用中西医以肾上腺皮质激素为主的综合治疗。包括维持水电解质平衡供给、控制水肿、适量的营养预防、控制伴随感染、对激素耐药者配合应用免疫抑制药中药、正确使用肾上腺皮质激素反复发作。

NS按病因可分为原发性继发性和先天性三种类型:%以上患儿属原发性;继发性者多见于过敏性紫癜系统性红斑狼疮和乙型肝炎病毒相关肾炎等疾病;先天性者在我国较为少见

诊断肾病综合征主要根据临床表现,凡有大量蛋白尿、高度水肿、高胆固醇血症、低白蛋白血症均可诊为肾病综合征。典型病例血清蛋白电泳多提示α2↑↑,而γ↓。部分病儿可有低补体血症,镜下或肉眼血尿、氮质血症或高血压,学龄前儿童>1610.6kPa(120/80mmHg),学龄>17.3/12kPa(130/90mmHg),属肾炎性肾病。对激素耐药、频繁复发或反复及激素依赖的肾病,称为难治性肾病。难治性肾病是肾活检指征之一,可明确其病理分型、肾脏病变严重程度以指导治疗。有高凝状态的患儿凝血酶原时间缩短,血浆纤维蛋白原水平升高,血小板计数高于正常。激素治疗过程中,如实然出现腰痛伴血尿、血压升高、水肿加重或肾功恶化,提示肾静脉血栓形成。此外,对原发病的分析有助治疗。其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件。

一般治疗方法

小儿肾病综合征的病因和发病机制

采用以肾上腺皮质激素为主的中西医综合治疗。治疗包括控制水肿、维持水电解质平衡、供给适量的营养、预防和控制伴随感染、正确使用肾上腺皮质激素。反复发作或对激素耐药者配合应用免疫抑制药。中药目前以健脾补肾、配合控制西药副作用为主要治则。

血压高与低盐食水肿严重得忌盐高度水肿和/或少尿患儿应适当限制水量,但大量利尿或腹泻呕吐失盐时须适当补水分及盐分。除高度水肿并发感染者外一般不需绝对卧床病情缓解后活动量逐渐增加缓解三到六月后可逐渐恢复工作但不宜劳累。

原发性NS尤其是MCD型病因未明患儿起病或复发前常有呼吸道感染有较高的变态反应(如湿疹哮喘和枯草热等)伴发率血清IgE升高但与发病关系不明近年来国内外探索人类白细胞抗原与NS的关系发现患儿某些位点的频率较高显示发病有遗传基础不同国家地区位点频率可有所不同国内报道皮质激素敏感患儿以HLA-DR抗原频率为高;频繁复发患儿则与HLA-DR相关目前认为原发性NS的发病机制与T细胞免疫功能紊乱有关患儿T细胞总数与T辅助细胞数降低T抑制细胞数升高;血中存在免疫应答抑制因子一些细胞因子如IL—和血管通透因子等显著增高其中血管通透因子和IL-已经过动物实验证实有致蛋白尿作用

1.一般治疗

对症治疗方法

蛋白尿是由于肾小球毛细血管通透性增高所致NS时由于基底膜构形改变使大孔增多小孔相对减少血浆中分子量较大的蛋白能经肾小球滤出;另一方面由于基底膜阴电荷位点和上皮细胞表面的阴电荷减少使带阴电荷的蛋白得以大量通过持续大量的蛋白尿会促进肾小球系膜硬化和间质病变逐渐导致肾功能不全

(1)休息和生活制度:除高度水肿、并发感染者外,一般不需绝对卧床。病情缓解后活动量逐渐增加。缓解3~6月后可逐渐参加学习,但宜避免过劳。

一般应用激素后七之十四天内多数患儿开始利尿消肿故可不用利尿剂;但高度水肿合并皮肤感染高血压激素不敏感者常需试用利尿剂。

小儿肾病综合征的病理生理

(2)饮食:低盐食。水肿严重和血压高得忌盐。高度水肿和/或少尿患儿应适当限制水量,但大量利尿或腹泻、呕吐失盐时,须适当补充盐和水分。

免疫抑制剂治疗方法

大量蛋白尿可引起以下病理生理改变

2.对症治疗
一般应用激素后7~14天内多数患儿开始利尿消肿,故可不用利尿剂;但高度水肿、合并皮肤感染、高血压、激素不敏感者常需用利尿剂。

适应证为:难治性肾病和/或激素副作用严重者可加用或换用免疫抑制剂。

低蛋白血症

3.肾上腺皮质激素治疗
庆用激素尽管有某些副作用、且尚未解决复发问题,但临床实践证明激素仍是目前能诱导蛋白悄消失的有效药物,并作为肾病治疗的首选药。其作用机制尚未阐明,可能与:①免疫抑制作用;②改善肾小球
滤过膜的通盘性,减少尿蛋白滤出;③利尿作用有关。

①环孢毒素A:本药能特异抑制辅助T细胞和细胞毒T细胞的活化和增殖不影响B细胞和粒细胞剂量每日6~8mg/kg常需监测血浓度以调整剂量疗程八周其对于肾病综合征的疗效可概括为激素效应者本剂也多有效对此类患者当激素毒副作用大时可换用本药但停药仍有可能复发再用仍有效;对激素耐药者如尽早应用可缓解其毒副作用,以肾毒性作用最明显急性肾毒性作用表现为肾前性氮质血症,一般为可逆性改变与剂量相关慢性肾毒性,作用时则有肾组织结构的改变表现为间质和小管病变,有高血压高尿酸血症钠潴留高血钾肌酐清除率下降降肾毒性外还可致多毛牙龈增生及低血镁等。

血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成NS低蛋白血症的主要原因;肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变也使血浆蛋白降低患儿胃肠道也可有少量蛋白丢失但并非低蛋白血症的主要原因

用药原则为;①药物的选择以生物半衰期12~36小时的中效制剂为宜,如沷尼松,除能较快诱导缓解外,也适用于竡时的隔日疗法。②开始治疗时应足量,分次服用,心快诱导尿蛋白阴转;③尿蛋白阴转后的维持治疗阶段以隔日晨顿服为宜。因肾上腺分泌皮质醇呈晨高夜低的昼夜波动规律,隔日晨顿服法视丘-垂体-肾上腺轴的抑制作用是最小;④维持治疗不宜过短,应待病情稳定再停药,以减少复发,且尿蛋白出现反复时也易使之缓解。

②苯丁酸氮芥:能减少激素敏感者的复发常用量每日0.2mg/kg疗程6~8周总剂量不超过10mg/kg副作用与环磷酰胺相似对性腺也有一定的损伤还有报告发生白血病及实体瘤者。

高脂血症患儿童血清总胆固醇

(1)初治方案:有两类:①中长程疗法:国内较多采用。沷尼松每日2mg/dk,分3次口服。若4周内尿蛋白转阴,则转阴后至少巩固2周开始减量,改为隔阴,则转阴后至少巩固2周开始减量,改为隔阴日2mg/kg晨顿服,继用4周,以后每2~4周减2.5~5mg,直至停药,疗程6个月。若治疗4周内尿蛋白未阴转,可继服至转阴后2周,一般用药8周,最长不超过12周,然后改隔日2mg/kg,继用4周,减量方法同上,疗程9~12个月。②短程治疗:欧美等国多采用此法,开始时每日60mg/m2,分次服用,疗程4周,然后隔日40mg/m2,再服4周停用。近年也有应用12周或再略长的倾向。

③盐酸氮芥:隔日快速静点或缓慢静脉推注:十之二十次为一疗程小剂量开始第1次用1~2mg后可渐增直至0.1mg/kg副作用为胃肠道症状可于用药前先给镇静剂以预防此外局部可致静脉炎因此应选用较粗大静脉给药。

甘油三酯和低密度极低密度脂蛋白增高其主要机制是低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加其中的大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内导致了高脂血症血中胆固醇和低密度脂蛋白尤其α脂蛋白持续升高而高密度脂蛋白却正常或降低促进了动脉硬化的形成持续高脂血症脂质从肾小球滤出可导致肾小球硬化和肾间质地纤维化

(2)复发病例:处长隔日服药的时间,即给予中长程治疗。复发2次以上可考虑加用免疫抑制剂。

④环磷酰胺:可减少复发延长缓解期;激素部分敏感者加用后可诱导至完全缓解;激素耐药者应用后有时能改善患儿对激素的效应剂量为2~2.5mg/疗程而到三个月总剂量200~250mg/kg1年禁忌反复应用副作用:近期可有胃肠道反应肝功能损害脱发骨髓抑制出血性膀胱炎和对细菌病毒的易感性增高远期对性腺的影响近年受到重视青春期或青春前期男孩应用此药后可影响睾丸生精功能引起不育症性腺损伤和用药剂量相关故应用时应掌握适应证及剂量。

澳门新葡新京下载,水肿

(3)对激素依赖病例:须参考用药及反复的病史,摸索能维持缓解的隔日剂量,长期维持,至少半年,以后再试减量。一般认为沷尼松隔日1.4mg/kg,无激素霉副作用。也呆加用免疫抑制剂。

⑤雷公藤多甙:为卫茅科植物雷公藤根部提取物有免疫抑制作用剂量每日1mg/kg最大每日30mg分3次服疗程3个月副作用为白细胞减少胃肠道反应皮肤色素沉着也可能影响性腺功能(女性表现为月经紊乱闭经男性精子活力或数量减低)。

水肿的发生与下列因素有关:()低蛋白血症降低血浆胶体渗透压地当血浆白蛋白低于g/L时液体将在间质区潴留低于g/L则可有腹水或胸水形成()血浆胶体渗透压降低使血容量减少刺激了渗透压和容量感受器促促使ADH和肾素—血管紧张素—醛固酮分泌心钠素减少最终使远端肾小管钠水吸收增加导致钠水潴留()低血容量使交感神经兴奋性增高近端肾小管Na+吸收增加()某些肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制使近曲小管Na+吸收增加

(4)对激素耐药者:处长隔日用药时间和/或加用免疫抑制剂,可使部分病例达到缓解或部分缓解,并可能延缓肾功能减退的过程。此类多属非微小病变型,故最好行肾穿检查,以明确其病理类型,决定治疗方案。出现激素耐药时还应注意有无其他因素影响。例如是否存在并发感染、肾小管间质改变、肾静脉血栓形成;或同时并用了影响激素疗效的药物如苯妥英钠或利福平等。

肾上腺皮质激素治疗方法

其它

(5)甲基强的松龙静脉冲击治疗:大剂量静脉给药具有更强有力的免疫抑制和抗炎作用,能较快诱导尿蛋白阴转。本法虽可用于初治者,但我国多用于难治性肾病,即用于激素耐药或需较大剂量维持、且激素副作用明显者。剂量为15~30mg/kg(总量不多于100mg),以5~10%葡萄糖100~200ml稀释后静滴1~2时。每日或隔日1次,3次为1疗程,必要时1周后重复。冲击后48时,继以激素隔日口服。其副作用为静滴中偶有面红震颤、恶心、味觉改变,还可致一过性高凝状态及高血压、心律紊乱、消化道溃疡出血。

激素尽管有某些副作用,且尚未解决复发问题,但临床实践证明,激素仍是目前能诱导蛋白悄消失的有效药物,并作为肾病治疗的首选药,其作用机制尚未阐明。

患儿体液免疫功能降低与血清IgG和补体系统BD因子从尿中大量丢失有关也与T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG合成转换有关抗凝血酶Ⅲ丢失而ⅣⅤⅦ因子和纤维蛋白原增多使患儿处于高凝状态由于钙结合蛋白降低血清结合钙可以降低当D结合蛋白同时丢失时使游离钙也降低另一些结合蛋白降低可结合型甲状腺素血清铁锌和铜等微量元素降低转铁蛋白减少则可发生低色素小细胞性贫血

(6)激素治疗的疗效观察:

①利尿作用。

小儿肾病综合征的临床表现

近期疗效:患儿对激素是否敏感与其类型有关。据我国临床分型资料,单纯性病例78.9%呈完全效应;而肾炎型者为34.3%。在病理组织类型方面,据国际小儿肾脏病研究组报告,471例小儿原发肾病综合征呈现激素效应者368例。其中出现激素效应的病例,微小病变者93.1%、局灶节段硬化29.7%、系膜增生者55.6%、膜增殖肾炎者仅6.9%。北京医科大学一院儿科治疗123例,8周时激素效应者96例,与ISKDC的结果一致。

②改善肾小球滤过膜的通盘性减少尿蛋白滤出。

男性发病率显著高于女性患儿起病前常有呼吸道感染

远期疗效:对激素治疗敏感却易复发是一常见现象。国外报道仅23%的病例于初治缓解后不再复发。初治时的疗程在一事实上程度上似与复发有关。国外报道经4周、8周、12周疗程治疗后,于12个月内的复发率分别为81%、61%和36%。北京医科大学一院儿科对经中长程治疗的80例呈激素效应者进行2年随访在6个月时未复发者32例、非勤复发者38例、勤复发者19例。复发病例中80%发生于2年内,有些患儿在缓解多年后仍可复发。初治半年内如多次复发或反复可预测其为勤复发病例。勤复发病例病情长期处于活动状态,甚至少数出现不同程度的肾功能不全;又由于长期连续使用激素,常出现激素副作用。勤复发病例中20%病程可长达10~15年以上,但其活动性呈随病程而逐渐减弱的趋势。一般对激素敏感者,虽经多次复发其敏感性仍不变,少数可由对激素敏感转为对激素耐药。

③免疫抑制作用。

症状与体征:主要症状是不同程度的水肿轻者仅表现为晨起眼睑水肿;重者全身凹陷性水肿阴囊水肿使表皮光滑透亮阴茎包皮或大阴唇水肿可影响排尿;严重水肿可伴发腹水和胸腔积液患儿常有疲倦厌食苍白和精神萎靡等症状血压多数正常少数患儿有高血压症状

复发病例可延长间歇治疗的疗程至1~数年,复发1~2次以上者可加用免疫抑剂。

用药原则

并发症

如前述耐药者多为非微小病变,近年用长疗程隔日顿服法治疗膜增殖肾炎、膜性肾病、局灶节段性硬化和耐药的微小病变患儿,给予沷尼松1.5~2.0mg/kg隔日晨顿服,疗程1/2~3年,渐减至0.5~1.0mg/kg隔日晨顿服,持续3~5年,病情也可有不同程度好转,达到缓解或部分缓解且保持肾功能良好。

①药物的选择以生物半衰期12~36小时的中效制剂为宜如沷尼松除能较快诱导缓解外也适用于竡时的隔日疗法。②开始治疗时应足量分次服用心快诱导尿蛋白阴转。

感染:呼吸道感染最为常见;其次为皮肤疥疮和蜂窝织炎因皮下水肿使感染容易扩散腹膜炎为NS较为突出的并发症多见于有腹水患儿;致病菌以荚膜菌和大肠杆菌为多见;临床表现为发热腹痛和膜胀腹肌僵硬和反跳痛可不显著

(7)激素治疗的副作用和并发症:有两类。

③尿蛋白阴转后的维持治疗阶段以隔日晨顿服为宜因肾上腺分泌皮质醇呈晨高夜低的昼夜波动规律隔日晨顿服法视丘-垂体-肾上腺轴的抑制作用是最小。

低血容量休克:多见于起病或复发时或用利尿剂后大量利尿时表现为烦躁不安四肢湿冷皮肤出现大理石状花纹脉搏细速心音低和血压下降

是由长期超生理剂量报用激素对机体的影响:如脂肪代谢紊乱,表现为肥胖、体脂分布异常、库兴貌;因蛋白质分解代谢加强出现氮负平衡、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良;糖代谢紊乱可引起高血糖和糖尿;因水电解质紊乱,发生水钠潴留、高血压;钙磷代谢紊乱发生高尿钙、及骨质稀疏。胃肠道可发生消化性溃疡,甚至穿孔。神经精神方面有欣快感、兴奋、失眠、严重时发生精神病、癫痫发作。由于抑制抗体形成易发生感染或隐性感染灶的活动和播散。长期用药还可发生白内障、股骨头无菌坏死。小儿于生长期中其生长尤其是身高可受影响。

④维持治疗不宜过短应待病情稳定再停药以减少复发且尿蛋白出现反复时也易使之缓解。

电解质紊乱:长期戒盐大量使用利尿剂呕吐和腹泻长期使用肾上腺皮质激素等可引起低钠血症和低钾血症低钙血症常系结合钙的降低若有游离钙降低可发生手足抽搐

另一类是激素引起的急性肾上腺皮质功能不全和戒断综合征:大量外源性皮质激素反馈抑制视丘-垂体-肾上腺系统,使肾上腺皮质分泌减少、功能减退、甚至腺体萎缩。如突然停药或遇感染、手术等应激状态,肾上腺皮质分泌乃相对或绝对不足,即可出现急性肾上腺皮质功能不全症状,表现为恶心、哎呀、腹痛、休克前期乃至休克。

中医药治疗方法

血管栓塞:低蛋白血症患儿的血液常处于高凝状态胶体渗透压降低所致的血液浓缩和高脂血症更进一步促进凝血而发生栓塞栓塞多数无临床症状仅在大血管栓塞时才出现症状如肾静脉栓塞可发生腰痛或腹痛肉眼血尿或肾衰竭近年来有报告称肺栓塞并不少见也有脑栓塞的报告股静脉穿刺取血误伤股动脉即致严重的股动脉栓塞

4.免疫抑制剂治疗
适应证为:难治性肾病和/或激素副作用严重者,可加用或换用免疫抑制剂。

中医药治疗除通过辩证治疗水肿外,并可治疗激素免疫抑制剂引起的副作用,水肿尿少可用车前草、金钱草、扁蓄、玉米须,有血瘀症状者加用川芎、当归、益母草、丹参、泽兰叶,对脾气不足肾虚不固者,给予健脾固肾如茯苓、白术、黄芪、党参、补骨、脂仙、山药、灵脾、莬丝子、枸杞子,激素诱导过程中如有舌质红脉脉弦面红兴奋,给予滋阴降炎药基本方为无参、知母、生地、黄柏、龙胆草,丹皮、泽泻生、甘草、激素减量过程中如现出气虚肾虚则加益气补肾药基本方为甘草、莬丝子、黄芪炙、五味子,阳虚加补骨脂仙灵脾阴虚加女贞子、旱莲草,另服六味地黄丸,用免疫抑制剂过程中血白细胞计数下降可给益气补血药如当归、鸡血藤、黄精、益母草、仙鹤草等。

急性肾功能衰竭:多数为起病或复发时低血容量所致的肾前性肾衰竭;部分与原因未明的滤过系数降低有关;少数为严重增生性病变如MPGN和严重MsPGN等引起的GFR降低所造成

(1)环磷酰胺:可减少复发延长缓解期;激素部分敏感者加用后可诱导至完全缓解;激素耐药者应用后有时能改善患儿对激素的效应。剂量为2~2.5mg/(kg·d),疗程8~12周,总剂量200~250mg/kg,1年禁忌反复应用。副作用:近期可有胃肠道反应、肝功能损害、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎和对细菌病毒的易感性增高。远期对性腺的影响近年受到重视,青春期或青春前期男孩应用此药后可影响睾丸生精功能,引起不育症。性腺损伤和用药剂量相关,故应用时应掌握适应证及剂量。

其他治疗方法

小儿肾病综合征的实验室检查

(2)苯丁酸氮芥:能减少激素敏感者的复发。常用量每日
0.2mg/kg,疗程6~8周,总剂量不超过10mg/kg。副作用与环磷酰胺相似,对性腺也有一定的损伤,还有报告发生白血病及实体瘤者。

①巯甲丙脯酸:为血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂近年有人认为可改善肾小球血液动力学状态而使尿蛋白排出减少可用于激素辅助治疗尤伴高血压者。

尿蛋白定性多数在+++~++++;小时尿蛋白定量常超过g/kg一次尿蛋白/肌酐>可有透明和颗粒管型血浆总蛋白显著下降白蛋白低至~g/L;胆固醇明显增高血沉增快可达mm/h以上血清蛋白电泳显示白蛋白和g球蛋白低下a球蛋白显著增高肾功能血清补体和血尿等因临床类型而异

(3)盐酸氮芥:隔日快速静点或缓慢静脉推注:10~20次为一疗程。小剂量开始,第1次用1~2mg,后可渐增,直至0.1mg/kg。副作用为胃肠道症状,可于用药前先给镇静剂以预防,此外局部可致静脉炎,因此应选用较粗大静脉给药。

②左旋咪唑:是免疫调节剂一般用于激素的辅助治疗特别是常伴感染的激素依赖病例或勤复发剂量为2.5mg/kg隔日用药用后可减少并发的呼吸道感染并使激素依赖者的激素用量减少。

小儿肾病综合征的诊断和鉴别诊断

(4)环孢毒素A:本药能特异抑制辅助T细胞和细胞毒T细胞的活化和增殖,不影响B细胞和粒细胞。剂量每日6~8mg/kg,常需监测血浓度以调整剂量。疗程8周。其对于肾病综合征的疗效可概括为激素效应者,本剂也多有效,对此类患者当激素毒副作用大时,可换用本药,但停药仍有可能复发,再用仍有效;对激素耐药者,如尽早应用,部分病例可缓解。其毒副作用中以肾毒性作用最明显。急性肾毒性作用表现为肾前性氮质血症,一般为可逆性改变,与剂量相关。慢性肾毒性作用时则有肾组织结构的改变,表现为间质和小管病变。临床上有高血压、高尿酸血症、钠潴留、高血钾、肌酐清除率下降。降肾毒性外还可致多毛、牙龈增生及低血镁等。

③抗凝剂的应用:肾病综合征时常呈高凝状态出现,近来有人主张应加用抗血小板聚集剂或抗凝如中药、肝素、活血化瘀、潘生丁、丹参等。

诊断标准

(5)雷公藤多甙:为卫茅科植物雷公藤根部提取物,有免疫抑制作用。剂量每日1mg/kg,最大每日30mg分3次服。疗程3个月。副作用为白细胞减少、胃肠道反应、皮肤色素沉着,也可能影响性腺功能。

国内儿科的诊断标准为:大量蛋白尿持续时间>周小时尿蛋白总量>g/kg或>g/kg;血浆白蛋白mmol/L;水肿可轻可重以上项条件中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件

5.其他治疗

临床分型诊断

(1)抗凝剂的应用:肾病综合征时常呈高凝状态,故近年有人主张应加用抗凝或抗血小板聚集剂,如肝素、潘生丁、活血化瘀中药丹参等。

单纯性肾病:只具有上述大特征者

(2)左旋咪唑:是免疫调节剂。一般用于激素的辅助治疗,特别是常伴感染的勤复发或激素依赖病例。剂量为2.5mg/kg,隔日用药。用后可减少并发的呼吸道感染,并使激素依赖者的激素用量减少。

肾炎性肾病:凡具有以下项中之一项或多项者后肾炎性肾病①尿红细胞多次超过个/高倍视野(指分散在周内进行的次以上离心尿检查);②反复出现高血压学龄儿童>/mmHg(kPa/OOkPa)学龄前儿童>/mmHg(OOkPa/kPa)并排除皮质激素所致者③持续性氯质血症尿素氮>mmol/L并排除由于血容量不足所致者④血总补体或血C反复降低

(3)巯甲丙脯酸:为血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂,近年有人认为可改善肾小球血液动力学状态而使尿蛋白排出减少,可用于激素辅助治疗,尤伴高血压者。

鉴别诊断

6.中医药治疗
除通过辩证治疗水肿外,并可治疗激素、免疫抑制剂引起的副作用。水肿、尿少可用车前草、金钱草、萹蓄、玉米须。有血瘀症状者加用丹参、川芎、当归、益母草、泽兰叶。对脾气不足肾虚不固者给予健脾固肾如黄芪、党参、茯苓、白术、山药、补骨脂、仙灵脾、莬丝子、枸杞子。激素诱导过程中如有舌质红、脉脉弦、面红兴奋给予滋阴降炎药,基本方为知母、无参、生地、丹皮、泽泻、生甘草、黄柏、龙胆草。激素减量过程中如现出气虚、肾虚则加益气补肾药,基本方为黄芪、炙甘草、莬丝子、五味子,阳虚加补骨脂、仙灵脾,阴虚加女贞子、旱莲草,另服六味地黄丸。用免疫抑制剂过程中血白细胞计数下降,可给益气补血药,如黄精、当归、鸡血藤、益母草、仙鹤草等。

原发性NS必须与伴有肾病综合征症状的继发或原发性肾炎相鉴别如狼疮性肾炎过敏性紫癜性肾炎链球菌感染后肾炎和急进性肾炎等

尚未阐明。微小病变可能与T细胞免疫功能紊乱有关。膜性肾病和膜性增殖性肾炎可能与免疫复合物形成有关。

小儿肾病综合征的治疗

小儿原发性肾病综合征可呈多种病理类型的改变,但以病变占大多数,各种改变所占比率报道不一,可因患者年龄、患者来源、及肾穿刺指征等因素而异。

一般治疗

由上看出小儿与成人不同,小儿以微小病变为主。此外病人来源不同其结果亦异。在非选择病例中以微小病变为主,但转诊病例中由于多系皮质激素耐药或多次反复的难治病例,故微小病变所占比重下降,而非微小病变者增多。据我国儿科材料,以系膜增殖多见。如我国上海医科大学儿科医院报告小儿肾病综合征72例能活检结果,系膜增殖病变最多见、其次为微小病变。其他各地报道也约略相似。

休息:无高度水肿低血容量和感染的患儿毋需卧床休息即使需卧床者也应在床上经常变换体位以预防血管栓塞发并症

病因不明的肾小球疾病引起的肾病综合征。据报道美国16岁以下小儿的年发生率为2~2.3/10万,累积发生率为16/10万。根据我国对1982年20省市105所医院泌尿内科6947例住院病儿的统计,本征1462例,占21%,其中病程1年内的初发者占58.9%,北京市儿童医院对1956~1985年间住院病儿的分析也提示,因本病而住院的病人数有逐年增加的趋势。

饮食:水肿病例采用少盐;严重水肿和高血压患儿应予无盐饮食但须按血钠水平加以调整不宜长期禁盐尿少病例应限制入水量给予相当于同龄儿童正常需要量的热量和蛋白质:大量蛋白尿病例的蛋白摄入量应在每日g/kg左右

发病年龄和性别,以学龄前为发病高峰。单纯性发病年龄偏小,紧腅性偏长。男比妇女多,男:女约为1.5~3.7∶1。

.维生素与矿物质:蛋白尿未控制或激素治疗中的患儿应每日补充维生素D~IU或每周口服次D每次~mg;同时加服钙剂服药期间须D监测血钙以免过高

水肿是最常见的临床表现。常最早为家长所发现。始自眼睑、颜面,渐及四肢全身。水肿为可凹性,尚可出现浆膜腔积液如胸水、腹水,男孩常有显著阴囊水肿。体重可增30%~50%。严重水肿患儿于大腿和上臂内侧及腹壁皮肤可见皮肤白纹或紫纹。水肿严重程度通常与预后无关。水肿的同时常有尿量减少。

利尿

除水肿外,患儿可因长期蛋白质丢失出现蛋白质营养不良,表现为面色苍白、皮肤干燥、毛发干枯萎黄、指趾甲出现白色横纹、耳壳及鼻软骨薄弱。患儿精神萎靡、倦怠无力、食欲减退,有时腹泻,可能与肠粘膜水肿和或伴感染有关。病期久或反复发作作者发育落后。肾炎性患儿可有血压增高和血尿。

当水肿较重尤其有腹水时可给予利尿剂治疗①氢氯噻嗪:每日~mg/kg或螺内酯每日~mg/kg均分次口服②呋塞米:每次~mg/kg每~小时口服或肌注③低分子右旅糖酐:每日次每次~ml/kg小时内静脉滴人;如加入呋塞米~mg/kg效果更好婴幼儿慎用④人血清蛋白:~g/kg静滴具利尿效果若用%制剂g/kg可在~小时内输入输毕即予呋塞米~mg/kg静脉注入对大多数水肿患儿有良好的利尿效果但不宜多输否则有可能会延迟肾病缓解和增加复发机会在大量利尿时必须注意防止发生低血容量休克和体位性低血压

1.感染
是最常见的并发症及引起死亡的主要原因;据1984年国际小儿肾脏病研究组织统计,直接或间接因感染死亡者占肾病患儿死亡的70%。感染也常是病情反复和/或加重的诱因和先导,并可影响激素的疗效。

防治感染

本征易发生感染的原因有:①体液免疫功能低下;②常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足;③蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍;④常用时应用皮质激素、免疫抑制剂。

抗生素不作为预防用药注意预防患儿因体液免疫功能低下而反复发生感染注意皮肤清洁避免交叉感染一旦发生感染应及时治疗预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素个月后才进行

细菌性感染中既往以肺炎球菌感染为主,近年杆菌所致感染亦见增加。常见的有呼吸感染、泌尿道感染、皮肤类丹毒及原发性腹膜炎。一般不主张预防性投用抗生素,因效果不可靠,又易引起耐药菌株增殖和菌群失调;但一旦发生感染应及时积极治疗。

肾上腺皮质激素

患儿对病毒感染亦较敏感,尤其在接受皮质激素和免疫抑制剂的过程中,并发水痘、麻疹、带状疱疹时病情往往较一般患儿为重;对有接触史者,激素和免疫抑制剂可暂时减量,并给予-γ球蛋白注射。感染麻疹后有暂时导致肾病缓解的个别报道。

泼尼松中长程疗法:①先用泼尼松每日~mg/kg分~次服用共周②若周内尿蛋白阴转(天内尿蛋白连续次阴性~极微量或每小时小于等于mg/m)则改为泼尼松mg/kg隔日早餐后顿服继用周以后每~周减量一次直至停药疗程达个月者为中程疗法达个月者为长程疗法

2.高凝状态及血栓栓塞合并症
肾病时体内凝血和纤溶系统可有如下变化:①纤维蛋白原增高;②血浆中第Ⅴ、Ⅷ凝血因子增加;③抗凝血酶Ⅲ下降;④血浆纤溶酶原的活性下降;⑤血小反数量可增加,其粘附性和聚集力增高。其结果可导致高凝状态,并可发生血栓栓塞合并症,其中以肾静脉血栓形成最为临床重视。急性者表现为骤然发作的肉眼血尿和腹痛,检查有脊肋角压痛和肾区肿块,双侧者有急性肾功能减退。慢性的肾静脉血栓形成临床症状不明显,常仅为水肿加重、蛋白尿不缓解。X线检查患肾增大、输尿管切迹。B超有时能检出,必要时肾静脉造影以确诊。除肾静脉外,其他部位的静脉或动脉也可发生此类合并症,如股静脉、股动脉、肺动脉、肠系膜动脉、冠状动脉和颅内动脉等,并引起相应症状。临床上当静脉取血时发现血液易凝,则应考虑高凝的可能,最简便的是测定纤维蛋白原和血小板计数以初筛,有条件再测其他指标。

泼尼松短程疗法:①泼尼松每日mg/kg分~次服用共周②周后不管效应如何均改为泼尼松mg/kg隔日晨顿服共周全疗程共周然后骤然停药短程疗法易于复发

3.钙及维生素D代谢紊乱
肾病时血中维生素D结合蛋白由尿中丢失,体内维生素D不足,影响肠钙吸收,并反馈导致甲状旁腺功能亢进。临床表现为低钙血症、循环中维生素D不足、骨钙化不良。这些变化在生长期的小儿尤为突出。

激素疗效的判断:①激素敏感:激素治疗后周内尿蛋白转阴水肿消退②激素部分敏感:治疗后周内水肿消退但尿蛋白仍+~++③激素耐药:治疗满周尿蛋白仍在++以上者④激素依赖:对激素敏感用药即缓解但减量或停药周内复发恢复用量或再次用药又可缓解并重复~次者⑤复发和反复:尿蛋白已转阴停用激素周以上尿蛋白又多大于等于++为复发;如在激素用药过程中出现上述变化为反复;⑥频复发和频反复指半年内复发或反复大于等于次年内大于等于次

4.低血容量
因血浆白蛋白低下、血浆胶体渗透压降低,本征常有血容量不足,加以部分患儿长期不恰当忌盐,当有较急剧的体液丢失时即可出现程度不等的血容量不足的症状,如***性低血症、肾前性氮质血症、甚至出现休克。

长期激素治疗的副作用:长期服用糖皮质激素除发生常见副作用外尚有骨质疏松和由于生长受抑制而身材矮小突然停药快速减量或并发急性感染等可引发肾上腺皮质危象一旦发生应立即给予氢化可的松静脉滴注每日~mg/kg

5.急性肾功能减退
本征急起时暂时性轻度氮质血症并不少见。病程中偶可发生急性肾功能减退。其原因为:①低血容量、不恰当地大量坏死。②严重的肾间质水肿,肾小管为蛋白管型堵塞以致肾小囊及近曲小管内静水压力增高而肾小球滤过减少。③药物引起的肾小管间质病变。④并发双侧肾静血栓形成。

复发或反复的治疗

6.肾小管功能障碍 可表现为糖尿、氨基酸尿、尿中失钾失磷、浓缩功能不足等。

延长激素治疗时间:在疗程结束后继续用泼尼松mg或mg隔日口服来预防复发用药时间可长达~年

7.动脉粥样硬化
持续高血脂患儿偶可发生。累及冠状动脉时可有胸闷、心绞痛、心电图改变,甚至猝死。

免疫抑制剂:①环磷酰胺:在经泼尼松治疗尿蛋白转阴后即加用环磷酰胺每日mg/kgBid/Tidpo或每晨次顿服药物宜饭后服用以减少胃肠反应复发者连服周激素依赖病例连用周;用药期应鼓励饮水保持充足尿量以预防出血性膀胱炎;每~周查血像WBC<×l/L时应酌减剂量<×/L时停药;秃发多为暂时性不必处理;远期副作用为性腺受抑制但总剂量<mg/kg时此副作用轻微另一副作用为诱发肿瘤②苯丁酸氮芥:每日mg/kg分~次口服连用周用药期每~周查血像

8.患儿偶可发生头痛、抽搐、视力障碍等神经系统症状,可能系由高血压脑病、脑水肿、稀释性低钠血症、低钙血症、低镁血症等多种原因引起。

左旋咪唑:mg/kg隔日口服共~年

1.尿常规
尿蛋白明显增多,定性≥(+++),24小时尿蛋白定量≥0.1g/kg。尿沉渣镜检可见透明管型及少数颗粒管型。肾炎性患儿还可见红细胞,且易见到肾上皮细胞及细胞管型。尿蛋白减少或消失是病情好转的标志。

皮质激素耐药的治疗

2.血浆蛋白
血浆总蛋白低于正常,白蛋白下降更明显,常<25~30g/L,有时低于10g/L,并有白蛋白、球蛋白比例代倒置。球蛋白中α2、β-球蛋白和纤维蛋白原增高,γ-球蛋白下降。IgG和IgA水平降低,IgE和IgM有时升高。血沉增快。

继续诱导缓解:①延长泼尼松诱导期:即泼尼松每日~mg/kg用至~周然后才改隔晨顿服部分病例在周后可获缓解②甲基泼尼松龙冲击疗法:每次~mg/kg加入%葡萄糖液中快速静脉滴注每日或隔日次次为疗程可用~疗程③环磷酰胺口服或冲击治疗:冲击疗法用环磷酰胺按~g/m加入适量生理盐水或葡萄糖液静脉滴注随即给予ml/m液体滴注每月次连用~次④环孢素A:每日~mg/kg分次口服维持血浓度在~ng/ml疗程为~月;副作用主要是肾损害须定期检测肾功能其他副作用有高血压高尿酸血症高钾和低镁血症钠潴留多毛牙龈增生等⑤抗凝治疗:可用于膜增生性肾炎等严重病理类型

3.血清胆固醇
多明显增高,其他脂类如三酸甘油脂、磷脂等也可增高。由于脂类增高血清可呈乳白色。

降蛋白尿治疗:因为大量蛋白尿所致肾小球高滤过会促进小球硬化故降低蛋白尿有预防肾小球硬化和肾功能恶化的作用常用血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利和依那普利等

半个世纪来有效抗菌药物、肾上腺皮质激素和免疫抑制相继问世,小儿肾病综合征的预后转归有了显著好转。5年病死率由无抗菌药物年代的60%~70%下降
到沷尼松应用年代的10%左右,免疫抑制药应用后病死率又进一步下降,尤其是微小病变型。应指出本征预后转归和其病理类型密切相关。根据Habib等1~18年追踪观察发展成慢性肾衰或死亡的病例微小病变占7%、局灶节段硬化占38%、膜性肾病及膜增殖性肾炎分别占8%及41.5%

小儿肾病综合征的预后

小儿原发性NS的预后取决于病理类型%以上MCD对皮质激素治疗敏感FSGS则仅%~%敏感轻度MsPGN者%敏感激素治疗敏感儿中约%初发后不再复发%初发后有~次复发%有频繁复发频繁复发与下列因素有关:①初发年龄<岁;②初治疗程结束后月内复发;③HLA-DR型小儿易复发HLA-DR型小儿即使应用免疫抑制剂也不能减少复发;④病理类型属非MCD者非频复发的患儿预后极好;频繁复发儿有可能变型和转化为激素耐药激素耐药和非MCD型的预后欠佳;FSGS和MPGN有%患者在年内将发展为终末期肾病

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

相关文章

网站地图xml地图