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小儿疝气概述

摘要:
在胚胎时期,睾丸起先是位于腹膜后的,然后逐渐地向下移动,在睾丸下降时,紧贴于睾丸前方的一部分腹膜即随同睾丸穿过腹股沟管,一起下降到阴囊中,形成了通往腹腔的腹膜鞘状突。通常情况下,当婴儿在出生后不久,这个腹膜鞘状突除了在阴囊的部分成为睾丸固有鞘膜外,其余都会萎缩、闭塞而遗留下一极细的纤维索带或干脆就消失了。如果这个鞘状突没有闭合,就会形成一个先天性的疝囊,导致先天性的腹股沟斜疝。患了斜疝时,当孩子只要腹部一用力,阴囊上方即会出现肿包,这是由腹腔中的某一器官穿过了腹膜进入疝囊所引起的。最多见的进入疝囊的东西是小肠。这种阴囊上方出现肿包的情况,可在孩子出生后第一声啼哭时就出现,也可以是在孩子出生几个月后才出现。孩子在哭闹时,由于腹压增加,阴囊处的肿包即会鼓起,安静时包块常常可以消失。但是,渐渐地,肿物会逐渐增大,不自行还纳的时间也会逐渐地延长,如果包块卡住而不能回复原位时,就会发生嵌顿性疝。当疝嵌顿后,如果不及时地给予还纳,会使得进入疝囊的肠子发生肠坏死。所以,如果一旦出现了疝嵌顿又未能马上将之还纳时,就应该马上送孩子上医院治疗。在诊断清楚孩子是患了先天性斜疝后,最好的治疗办法是手术,一般来说,手术的时间在孩子1岁左右为宜,以防出现嵌顿性疝。但是假如孩子身体虚弱,经常生病,特别是孩子经常咳嗽,大哭大闹或长期便秘等,造成腹压长期升高,即使是手术后,斜疝还是易复发。所以,当孩子有斜疝时,特别要注意避免让孩子经常哭闹、咳嗽等腹压升高的情况长期存在。除了手术,可采用某些方法使疝囊中不进入腹内物,如给孩子使用疝带压迫,或用棉纱系带压迫,白天用,夜间去除,也会收到一定效果。方法是将疝内容物送回后,用棉纱束带折成双头,折端紧压在疝突部位,双头向对侧绕过腰背部再套入折端,然后绕过会阴部结扎在腰的背侧面。这样做可以防止疝的突出。

小儿腹外疝即通常所说的小儿疝气,是腹腔内器官或组织通过腹壁或盆壁的薄弱点、缺损或间隙向体表突出,体表可以见到突出的肿块。腹股沟疝(inguinal
hernia)是常见的先天性发育异常,可分为腹股沟斜疝和直疝。临床上见到的几乎均为斜疝,直疝极罕见。

小儿“疝气”医学上称为腹股沟斜疝,在出生后不久就可出现,几乎都是先天性的。腹股沟区或阴囊有可复性的包块,在小儿哭闹、咳嗽和跑跳后肿块出现,安静、睡觉后则消失。出现时有的小儿会有不舒服的感觉。当肿块不能还纳时会出现疼痛,则表明出现嵌顿,须到医院紧急治疗。

小儿腹股沟疝的发生率为0.8%~4.4%,文献中未成熟儿的发病率为4.8%。性别发生率,男性占大多数,男女比例为15:1,发病部位以右侧多见占60%,左侧为
25%,双侧的占15%,女孩双侧疝较多,占17.5%澳门新葡新京888882 ,~24%,未成熟儿双侧疝发生率占19%~47.7%。

小儿在胚胎早期,腹膜在腹股沟内环处有一袋形突出,称为腹膜鞘状突,在出生前后,鞘状突逐渐闭塞,萎缩成纤维索。腹膜鞘状突的闭塞有时发生停顿、迟缓或不完全,使鞘突管仍然保持开放或部分开放,造成可能发生疝的机会。腹内压增高是疝的诱发因素,如小儿剧烈哭闹、长期阵咳、便秘和排尿困难等都可造成腹内压的增高,导致疝的发生。女孩也会有“疝气”发生,女性胎儿的鞘状突称为苗勒氏管,腹内脏器也可进入未闭的苗勒氏管内形成腹股沟疝。进入疝囊的腹腔脏器最多见的是小肠,女孩的疝囊中可有子宫及附件。

胚胎发育过程中,腹膜在腹股沟内向外有一袋形突出,称为腹膜鞘状突,鞘状突沿睾丸引带下降,睾丸引带是连接位于后腹膜的睾丸与阴囊底部的索带。睾丸随着鞘状突下降而到达阴囊内。正常发育时,在出生前后鞘状突逐渐萎缩闭塞,附着于睾丸上的腹膜鞘状突未闭塞,形成睾丸固有鞘膜腔,与腹膜腔不再相通。如发育异常,腹膜鞘状突未闭塞,仍然保持开放或部分开放,在某种诱因下,腹腔内容物进入其中,即形成了先天性腹股沟斜疝。男孩右侧睾丸下降比左侧慢,右侧鞘状突闭塞时间比左侧晚,因此右侧疝发病率高

小儿“疝气”最常见的并发症是腹腔内脏器进入疝囊不能自行复位,出现嵌顿。如果未得到适当处理,可发生绞窄性肠梗阻造成严重后果。

如鞘状突部分未闭或闭锁不全时,使鞘状突呈一狭窄的管腔,由于鞘状突较小,腹腔脏器进不去,但腹腔中的液体可以流人其中,即形成了各种类型的鞘膜积液。发生在女孩的囊肿称Nück囊肿或圆韧带囊肿。腹膜鞘状突末闭的小儿生后不一定都形成疝,若同时伴有腹壁肌肉发育薄弱,或经常哭闹、长期咳嗽、便秘及排便困难、腹内肿物、腹水等原因、造成腹内压升高,才促使腹股沟疝的形成

小儿“疝气”的治疗一般在生后6个月之后行手术治疗。手术方法有传统的切开结扎疝囊法和腹腔镜下内环口缝扎法。腹腔镜治疗腹股沟斜疝,由于不需要解剖腹股沟管,不剥离精索组织,因而可有效地避免传统手术径路的创伤和一些并发症。另外可发现对侧隐性疝,同时直接进行治疗,避免术后对侧出现疝。单孔腹腔镜下的小儿腹股沟斜疝修补术使手术后实现了无可见瘢痕的效果。

鞘状突的闭塞过程在生后6个月内还可能继续进行,生后6个月内小儿腹股沟疝有自愈的可能,6个月以后闭塞的机会极少,因此应在出生6个月以后行手术治疗。

根据小儿腹膜鞘状突闭塞的情况不同以及疝囊与睾丸固有鞘膜腔的关系,可将小儿腹股沟疝分成两种类型。一种是腹膜鞘状突完全未闭,疝囊的主要部分为睾丸固有鞘膜囊和部分精索鞘膜,睾丸在疝囊内,称为睾丸疝。另一种是腹膜鞘突中段部分闭塞而精索部分未闭,疝囊止于精索部与睾丸固有鞘膜腔之间并不相通,在疝内看不到睾丸,称为精索疝。临床上睾丸疝较少见,有人报告约占5%,精索疝占95%。

在婴儿疝内容物大部分是小肠,盲肠和阑尾有时也可进入右侧疝囊之中,而较大儿童有时大网膜也可进入疝囊。女性疝囊内可有卵巢、输卵管,有少数病例盲肠、膀胱或卵巢构成疝囊壁的一部分,形成滑动疝。脱入疝囊内的脏器组织容易发生嵌顿,但因小儿的腹壁发育较差,疝囊颈部组织薄弱而富有弹性,肠系膜血管弹性较好,腹股沟管较短,因此,嵌顿疝时发生肠坏死者较成人少,多数可通过手法复位而治愈。

典型症状为腹股沟区可回纳性肿物,可以在出生的第一次啼哭时出现,也能在生后2~3个月或更晚时候出现,大多数在2岁以内。当小儿哭闹、站立或用劲时,肿物即出现或增大,小的突起位于外环及阴囊起始部,大的降至阴囊内,肿物质软,有弹性,似有柄蒂连通到腹腔内,边界不清,平卧时肿物逐渐缩小至完全消失。用手指向上轻压肿物,可使肿物还纳入腹腔。肿物还纳过程中有时可听到“咕噜”声。复位后将指端压置于外环、可触及外环口增大、松弛。

有些小儿有腹股沟肿块史,但检查时未见肿块,应仔细检查局部,对比检查两侧腹股沟部,患侧较对侧饱满,患侧阴囊也可能较对侧增大。另外,还应注意是否有对侧斜疝、隐睾、精索鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液等其他疾病同时存在。

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