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优生系列检查解读(转载)

摘要:

ACOG妇产科临床应用指南――围产期病毒和寄生虫感染

发文单位:人口与计划生育委员会办公厅

答疑专家:黄醒华

ACOG 20公告,2011年9月

发布日期:2007-9-13

Q:我末次月经是4月16 日。5 月 30
日晚上我感觉有点不适,体温39℃,血常规显示白细胞升高很多,医生诊断为呼吸道感染,给我开了B类药。回到家我的体温降至37.6℃,见体温下降了我就没吃药。但6月1日下午又有点发热,体温是37.5℃。晚上我吃了两片上次医生开的药。现在我很矛盾,总担心这次感冒会对胎儿造成影响。希望专家能给我一些建议。

摘要:

执行日期:2007-9-13

A:典型的感冒概念是由病毒引起的以上呼吸道卡他性炎症为表现的一系列症状。由于许多病毒感染的早期表现与感冒很相似,如发烧、鼻塞、咽痛、乏力等,所以出现上述症状时,首先要到医院检查真正的病源在何处,并针对病因进行治疗。

很多孕期病毒与寄生虫感染与孕妇及胎儿严重的不良结局密切相关。在美国,最常见的影响妊娠的感染包括巨细胞病毒、细小病毒B19、水痘带状疱疹病毒、弓形虫。本指南的主要目的是描述这些感染的特点、其传播途径及对母儿的影响,并提出妊娠期治疗指南。宝鸡市妇幼保健院产科刘宗印

生效日期:1900-1-1

至于对胎儿有无影响,取决于病原体的种类,如柯萨奇病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等会对胚胎、胎儿造成不良影响,因此应积极治疗。此外,如发烧超过38.5℃,应及时退烧,否则高温也会对胎儿造成损害。

背景:

各省、自治区、直辖市人口计生委,计划单列市、新疆生产建设兵团人口计生委:

另外,待“感冒”症状出现后2周,需作病原体抗体筛查,临床上常作TORCH检查,包括了以上所说对胎儿影响较大的病毒的筛查,如果巨细胞病毒IgM呈阳性,说明现行感染,应作血中病毒DNA或mRNA的检查,如结果为阳性,则有可能表明病毒已经胎盘进入胎儿体内,从而影响胎儿。

通常来讲,围产期感染如果发生在妊娠早期对胎儿的影响更加严重,因为妊娠早期感染会干扰胎儿器官的分化。妊娠中、晚期感染会导致胎儿神经系统损害或发育障碍。尽管先天性感染也可以完全没有临床症状,但宫内感染有可能发现相关异常超声表现,包括宫内生长受限、肠回声增强、颅内或肝内钙化、脑积水、小头畸形、孤立性腹水、心包或胸腔积液,或非免疫性水肿。

  为贯彻落实《中共中央国务院关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》(中发[2006]22号)精神,指导各地科学规范地开展出生缺陷一级预防工作,我委组织制定了《国家人口和计划生育委员会关于开展出生缺陷一级预防工作的指导意见》。现印发你们,请结合本地实际,认真学习落实。

胎儿是否受到了影响,可通过B超了解胎儿有无畸形或其他改变来判断,也需作脐带血穿刺,了解胎儿血内是否有相应病毒的IgM、IgA抗体或病毒存在,来决定胎儿是否已被感染。

巨细胞病毒

  附件:1.出生缺陷一级预防技术流程图(请点击下载后浏览)

需要指出的是,以上的病原体不只在早孕3个月可致胎儿畸形,在孕期以后得病,胎儿宫内被感染也可造成胎儿功能、智力异常等损害,应该引起重视。一旦有病应及时诊治,医生会选择对胎儿无影响或影响小的药物。

巨细胞病毒是一种双链DNA疱疹病毒,通过接触感染的血液、唾液、尿液或性接触传播。巨细胞病毒的潜伏期是28-60天,平均40天。感染产生的免疫抗体IgM会在30-60天内消失。病毒血症可在初次感染的2-3周后被检测到。成人初次感染巨细胞病毒通常没有临床症状。仅少数患者会出现单核细胞增多综合征的表现,包括白细胞增多症、淋巴细胞增多症、肝功能异常、发热、萎靡不振、肌肉疼痛和寒颤。初次感染后,巨细胞病毒会潜伏在宿主细胞内,复发感染发生于潜伏的病毒被激活后。仅在极少数病例中,巨细胞病毒的复发感染是由感染了新的病毒所致。

     2. 孕前常见病原体抗体实验室筛查技术指导(试行)

最后,提醒准妈妈们要做好自我保健,注意个人卫生,随天气冷暖随时增减衣物,少到人群密集的公共场所去,尤其是在某些疾病流行的时期。

孕妇感染巨细胞病毒的流行性无论原发感染还是复发感染均因地域不同而变化,原发感染发病率为0.7%到4%,而复发感染发病率升至13.5%。CMV的垂直传播可能发生于原发或复发CMV感染所致的经胎盘感染、分娩时暴露于污染的生殖道分泌物、或者母乳喂养。大多数先天巨细胞病毒感染的婴儿出生时没有症状。先天性CMV感染的临床表现包括:黄疸、皮肤瘀斑、血小板减少、肝脾肿大、发育迟缓和非免疫性水肿。在美国每年治疗CMV感染所致并发症的费用估计大约20亿元,这些费用覆盖了50-80%的CMV血清阳性孕妇的治疗。

  人口计生委办公厅
二〇〇七年九月十三日

CMV感染是最常见的先天性感染,其发生率占全部新生儿的0.2%-2.2%,也是导致先天性耳聋的主要原因。垂直传播可以发生在妊娠的任何阶段,当感染发生在妊娠晚期时,垂直传播的风险最大。然而,母亲孕早期CMV感染会导致更加严重的胎儿后遗症。初次感染CMV的孕妇垂直传播给胎儿的风险是30-40%,在初次感染所致宫内感染的胎儿中,10%出生时有CMV感染症状并发展为后遗症。接近30%严重感染的婴儿死亡,80%的幸存者存在严重的神经系统疾病。严重胎儿感染的发生率在复发感染的孕妇中明显低于初次感染的孕妇。垂直传播在复发性CMV感染孕妇的发生率是0.15-2%,感染了母亲再激活的CMV病毒的胎儿出生时通常没有症状。先天性耳聋是最典型的复发感染所致的最严重的后遗症,而且复发感染所致的先天感染未必会造成多发后遗症。因暴露于感染的宫颈分泌物或母乳所致的CMV感染是不会有任何临床症状的,也不会有严重的新生儿后遗症。

  附件1:
出生缺陷一级预防技术流程图

细小病毒B19

  附件2

细小病毒B19是一种单链DNA病毒,可导致儿童期传染性红斑,也被称作第五疾病。在免疫健全的成人,细小病毒B19感染最常见的症状是躯体网状皮疹和外周关节病,然而近33%的感染者是没有症状的。另一种临床表现是一过性再生障碍性危象,在有潜在性血红蛋白病的人群中更加多见。大多数感染是轻微的,多数人在细小病毒B19感染后只需要支持治疗就能够完全康复。

孕前常见病原体抗体实验室筛查技术指导(试行)

细小病毒B19大多数通过呼吸道和手-口接触传播。被感染者在感染后5-10天至皮疹出现之前具有传染性,出疹后不再有传染性。感染后患者体内会同时出现IgM和IgG抗体。IgM抗体持续存在1到数月,表示近期有感染。IgG抗体长期持续存在,如合并IgM阴性,表示以前感染过且已具有免疫力。细小病毒B19血清学阳性的发生率随年龄而增长,在青少年和成人中发生率高于60%。孕妇感染细小病毒B19的风险与同感染人群接触的程度有关。家庭成员中有感染的人群血清学阳性的风险接近50%。在幼儿园或教室的传播风险相对低一些,大约20-50%。

  一、风疹病毒抗体筛查

尽管细小病毒B19感染可对胎儿造成不良影响,但孕妇近期感染对胎儿的致病风险是比较低的。有报道称胎盘传播约占33%,胎儿感染细小病毒B19与自然流产、胎儿水肿、死胎有关。细小病毒B19血清学阳性的孕妇中妊娠丢失的发生率为2%-
9%。一些报道认为,高达18%的非免疫性水肿是因宫内细小病毒B19感染所致。胎儿水肿通常由再生障碍性贫血、心肌炎和慢性胎儿肝炎所致。细小病毒B19感染对胎儿造成严重的影响多数发生在妊娠20周之前感染的孕妇。胚胎停育常发生于孕妇感染病毒后1-11周。然而,如果孕妇感染后8周内没有发生胎儿水肿,则水肿不会再发生。对存活下来的先天性细小病毒B19感染的胎儿长期随访的结果通常都是正常的。

  免疫功能正常的成人感染风疹病毒一般症状轻微,而孕妇感染风疹病毒却是造成胎儿先天畸形的重要原因之一,特别是在妊娠初期三个月内感染风疹病毒则可能会使胎儿成为先天性风疹综合征患儿,形成多种先天畸形和缺陷。我国约有85%左右的育龄妇女感染过风疹病毒而具备免疫力。

水痘带状疱疹病毒

  建议育龄妇女应在孕前半年筛查风疹病毒IgG抗体,风疹病毒IgG抗体阳性者说明已经具备免疫力,不需要再做风疹病毒抗体相关检测,也不需要注射风疹病毒疫苗;风疹病毒IgG抗体阴性的待孕妇女建议到具备资质的机构接种风疹病毒疫苗,接种疫苗三个月后再怀孕。

水痘带状疱疹病毒是一种DNA疱疹病毒,传染性很强,通过呼吸道或密切接触传播。易感人群暴露后的发病率是60-90%。感染后的潜伏期是10-20天,平均14天。疱疹出现前48小时至水疱表皮的痂脱落期间患者均具有传染性。原发性感染导致水痘,临床症状为发热、萎靡不振、斑丘疹瘙痒并形成小疱。原发性感染后,VZV潜伏于感觉神经节,如被激活可以导致水疱样红疹,称作带状疱疹。感染后的几天内患者体内就能产生VZV抗体,而且先前的VZV感染就已获得终身免疫。

  二、巨细胞病毒抗体筛查

因为人群中广泛存在自然免疫力,怀孕妇女感染水痘并不多见(发生率0.4-0.7/1000孕妇)。孕期并发水痘的感染对孕妇、胎儿和新生儿会造成意外的不良影响。所致疾病通常为儿童期良性和自限性疾病;然而全国关于水痘的死亡数据表明尽管20岁及以上的成人水痘的发病率不到5%,但这部分人群在与水痘相关的死亡中占55%。严重的并发症,例如脑炎和肺炎,在成人比儿童更多见。孕期水痘性肺炎是导致孕妇死亡的一个高危因素。

  巨细胞病毒是一种全球性的可引发宫内感染造成胎儿损害的最常见的病原体。巨细胞病毒感染是引发智力迟钝的重要原因之一,仅次于唐氏综合征;先天性耳聋患者中也有一半是由巨细胞病毒感染引起。巨细胞病毒人群感染率高,目前尚无疫苗,也无完全安全有效的治疗药物。孕早期原发感染对胎儿造成的损害远远大于继发感染,原发感染中有30-40%导致胎儿感染,可能引起不良结局。预防措施主要是及时准确发现孕早期的原发感染。

孕期水痘可能通过胎盘传播,导致先天性或新生儿水痘。妊娠前20周感染才有导致先天性水痘综合症的风险,发生率低,大约只有2%,表现为皮肤瘢痕形成,四肢发育不全,脉络膜视网膜炎和小头畸形。当孕妇在分娩前5天至分娩后48小时内发生水痘时,因新生儿免疫系统相对不成熟,出生后缺乏母体抗体的保护,所以感染VZV的新生儿死亡率有较高。

  建议育龄妇女在孕前筛查巨细胞病毒IgG抗体,阳性者可不再做相关检测,阴性者建议在孕早期做巨细胞病毒IgG抗体亲和指数和IgM抗体检测。

弓形虫

  巨细胞病毒IgG抗体阳性的待孕妇女怀孕后一般不会发生原发感染,孕后可不再做巨细胞病毒抗体检测,但要告知其孕后如有发热、疲倦、头痛、关节肌肉痛、鼻炎、咽炎、咳嗽、转氨酶升高、淋巴细胞数目升高等类似感冒症状出现,应考虑不一定是感冒,而有可能是巨细胞病毒继发感染,应进一步作巨细胞病毒IgG抗体亲和指数和IgM抗体检测。

弓形虫病是由寄生于细胞内的弓形虫所致。弓形虫以多种形式存在:可以是具有侵袭性的分裂体,也可以是具有侵袭潜能的囊泡或卵子。人类通常是通过食用了感染弓形虫动物的未煮熟的肉、被感染的昆虫叮咬、与感染弓形虫的猫密切接触等途径感染的。感染弓形虫通常无症状,尽管经过5-18天的潜伏期后,会出现一些非特异性的症状。最常见的是无症状性宫颈淋巴节病,仅有10-20%的成人患者有症状。其它症状包括发热、萎靡不振、夜间盗汗、肌肉疼痛和肝脾肿大。感染弓形虫后会出现寄生虫血症,发生于孕妇弓形虫可种植于胎盘继而导致胎儿的感染。感染孕妇传播弓形虫是目前公认的先天性弓形虫最重要的传播方式。且传播几率取决于孕妇感染的时间,感染发生的孕周越晚,传播的几率就越大。早孕期感染垂直传播的几率是10-15%,中孕期可达25%,晚孕期则超过60。感染的严重性也取决于发生垂直传播的孕周。胎儿越早被感染,病情就越重。大多数被感染的婴儿出生时没有感染的表现,但55-85%的婴儿会出现后遗症,包括脉络膜视网膜炎(对视力会造成严重的损害)、失聪、或智力缺陷。先天性弓形虫感染的其他临床表现包括皮疹、肝脾肿大、腹水、发烧、脑室钙化、巨脑室和癫痫等。

  三、弓形体抗体筛查

弓形虫急性感染后,IgM抗体出现较早并在1月内达高峰。IgG抗体出现在IgM抗体后,感染后的几个星期内都可以检测到,并提供免疫力。高滴度的IgG、IgM抗体可能持续多年,在免疫功能健全的成人,其临床过程是良性和自限的。

  弓形体感染是一种人畜共患性寄生虫病。免疫功能正常的人,弓形体感染不会造成严重危害,但对免疫功能受损的患者影响严重甚至危及生命。当孕妇感染时,不论有无临床表现,弓形体均可通过胎盘传染给胎儿,有30-46%能直接影响胎儿发育,严重致畸甚至死亡,也可造成流产、死产、早产或增加妊娠并发症。

临床注意事项与指南

  弓形体传染源为动物。约有140多种哺乳动物和一些鸟类均有弓形体寄生,并互相传播,也成为人类的传染源。含弓形体卵囊的动物粪便污染了水源可造成人类感染,家畜的肌肉及奶制品中可能含有弓形体包囊,人类食用未熟的肉品、奶制品也可被感染;与宠物密切接触,手、脸被舔都可能被感染。

巨细胞病毒

  由于弓形体感染源清楚、感染途径明确,因此只要告知准备怀孕的妇女在怀孕前半年远离动物、宠物,不生食肉品、奶制品,即可避免弓形体感染,预防效果较好。

◆怎样诊断母体CMV感染?

  无动物、宠物接触史和生食肉类史的待孕妇女,只要免疫功能正常,可不考虑弓形体感染问题,不需检测弓形体。

绝大多数成人CMV感染没有症状,所以初次感染诊断困难。成人CMV感染通常由血清学检验确诊,但也能通过对感染的血液、尿液、唾液、宫颈分泌物或母乳进行培养或PCR检测发现病毒。每3-4星期收集一次血清样本检测CMVIgG做平行对照,是诊断初次CMV感染的主要方法。血清IgG抗体滴度从阴性变为阳性,或有一次显著升高(升高4倍以上,例如:从1:4达到1:16)就可以诊断感染。CMV特异性IgM抗体阳性有助于诊断初次感染,但却不能完全依赖于它。在急性感染期IgM抗体滴度可能并不呈现阳性,或只在初次感染后的数月内持续存在。一小部分复发性感染的妇女会产生IgM抗体。据报道血清IgM抗体诊断的敏感度为50-90%。

  建议有动物接触史或生食习惯的待孕妇女孕前检测弓形体IgM抗体,阳性者建议3个月以后再怀孕。孕早期检测弓形体IgM抗体阳性者应积极治疗,基本可以防止宫内感染的发生。一般孕早期治疗效果要好于孕晚期。

◆怎样诊断胎儿CMV感染?

  四、单纯疱疹病毒抗体筛查

当孕妇被确诊CMV初次感染或胎儿超声有特异性发现时,则怀疑胎儿存在先天性CMV感染。超声阳性发现包括腹腔和肝脏钙化、侧脑室边缘钙化水肿、回声肠、腹水、肝脾肿大、巨脑室。明确诊断发育异常的胎儿,特别是累及中枢神经系统的,目前诊断率很低。

  单纯疱疹病毒分为I型和II型两个血清型,I型主要引起腰部以上、生殖器以外的皮肤粘膜和器官感染,II型引起腰部以下的皮肤粘膜和器官感染,以生殖器区最常见。但近年来也发现I型可引起生殖器感染。我国成人多数已感染过单纯疱疹病毒,I型较多,II型较少。

产前通过检测胎儿血中CMV
IgM抗体可以诊断CMV感染,但这种检测有很高的假阳性率。除此以外,妊娠前半期无法检测到IgM抗体,原因是胎儿免疫系统未发育成熟,以及胎儿血清学检测受限。有人提议胎儿血小板减少或异常肝功能的检测可以作为诊断先天性CMV的一种方法。但是这些检测对于CMV不是特异性的,正常的结果不能排除严重感染。

  由于多数妇女已经获得抗单纯疱疹病毒的特异性抗体,故血中单纯疱疹病毒含量很少,先天性宫内感染情况很少发生。据文献报告,1983-2003年近20年间,全世界仅报告十几例单纯疱疹病毒宫内感染。因此基本可以不用考虑孕妇单纯疱疹病毒宫内感染,孕前及孕期一般不需作单纯疱疹病毒实验室筛查。孕期若有生殖道单纯疱疹病毒感染体征者,经实验室检测确认感染者,建议行剖宫产术。

培养或PCR检测感染胎儿的羊水可以发现CMV。CMV培养的敏感度为50-69%,PCR检测敏感度为77-100%。羊水培养和PCR检测的阴性、阳性预测价值是有可比性的(55-57,59-64)。如果妊娠21周之前通过羊水检测来产前诊断CMV感染的敏感度是比较低的。母体感染与检测的时间间隔可以影响检测的可靠性。虽然羊水培养或PCR检测是有效的,但都不能检出所有的先天性CMV感染。除此以外,羊水中CMV检测不能预测先天性感染的严重性。两种方法结合可以确诊胎内感染的敏感度为80-100。胎儿血液检测不如羊水检测敏感,特异性的超声阳性发现有助于提高先天性CMV感染的诊断率。

  五、 梅毒螺旋体抗体筛查

◆孕妇、胎儿以及先天性新生儿感染CMV如何治疗?

  梅毒螺旋体感染可以引发梅毒,是一种世界性的性病,近年来我国发病率有上升趋势。若妇女在孕前或孕期感染梅毒,血中的梅毒螺旋体可引起胎儿感染,导致新生儿爆发性脓毒症甚至死亡;有的出生后虽在儿童期无症状,但感染持续存在,到青春前期表现为梅毒三期。

目前,还没有有效方法治疗孕妇或胎儿CMV感染。抗病毒治疗的药物,如更昔洛韦或膦甲酸,仅应用于获得性免疫缺陷疾病中CMV视网膜炎的治疗。体外试验显示更昔洛韦通过简单扩散通过胎盘,有文献报道该药用于先天性CMV感染的出生后治疗。更昔洛韦和超免疫丙种球蛋白给先天性CMV感染的新生儿的治疗带来了希望。还没有研究证实这些药物对预防长期的神经系统后遗症有效。

  建议育龄妇女在孕前进行梅毒螺旋体抗体筛查,阳性者应进一步确诊,及时治疗,治愈后再怀孕,防止胎儿发生先天性梅毒。若孕后感染,应于孕16周前治疗,可有效防止胎儿感染。

目前已研制出一种应用Towne125基因家族的减毒活疫苗,比较安全并有一定疗效,价格也比较低廉。人们对疫苗接种的接受比较勉强,原因是担心疫苗再次激活并感染宿主,担心病毒可能通过宫颈分泌物或母乳传播,及其致癌性。然而这一领域的科学研究正在飞速发展,相信将来会有更多新的治疗方法可供选择。

◆怎样向高危妇女宣教预防CMV的方法?

CMV感染高危因素包括宫颈细胞学检查异常病史、社会经济地位低下、非北美本地出生、15岁前受孕以及同时合并其它性传播疾病。妇产科医生对减少CMV感染能采取的最有效措施就是指导患者如何预防。宣教应该包括:小心处理有潜在感染的物品,如尿布;小儿或免疫功能低下的成人的用品应全部手洗;说明注意卫生对预防疾病传播非常有效。除此以外,应该告知妇女们避免高风险行为,如静脉吸毒及共用针头等。鼓励用避孕套避孕。

◆高危妇女孕前或孕期应该常规筛查CMV病毒吗?

目前并不建议孕期常规检测CMV病毒(4,7,80,81)。因为孕妇IgM抗体筛查对于鉴别初次感染还是再次感染作用非常有限,所以很难用这些结果向孕妇解释胎儿风险。另外,母体的免疫性不能完全消除胎儿感染的可能性。

虽然CMV病毒传染性并不很强,但某些妇女群体感染CMV病毒的风险更高。据证实血清学阴性的保育员中有11%在受雇后10个月内转为阳性,53%的有少儿的家庭中有1名或更多家庭成员的血清检测在一年内转为阳性。2项横向研究表明,分娩次数增加是提高CMV血清流行病学的一个独立因素,表明存在儿童―母亲传播的可能性。所以,有孩子的妇女或那些儿童工作者能够通过安全操作明显减少感染的风险,如使用乳胶手套,接触尿布或呼吸道分泌物后严格洗手等。

细小病毒B19

◆哪种方法可以有效诊断孕妇细小病毒B19感染?

母体血清学检测是诊断急性细小病毒B19感染最常用的方法。酶联免疫吸附法,放射免疫测定法和蛋白免疫印迹法都能检测B19病毒抗体。IgM和IgG检测的敏感度一般为79%。母体血清中细小病毒B19特异性IgM抗体阳性可以诊断初次感染,因为有假阳性的可能,所以有经验的实验室应该检测滴度。IgG阳性而IgM阴性提示既往接触或感染过细小病毒B19,但不会发生围产期不良结局。

在感染的组织或血液中通过显微镜观察到细小病毒B19或有核红细胞内特异性的核内包涵体,能确诊细小病毒感染。

◆哪种方法可以有效诊断胎儿细小病毒B19感染?

诊断细小病毒B19可以通过分离流产儿或胎盘组织中的病毒颗粒实现。PCR也可用于检测胎儿组织中的细小病毒B19,包括尸解组织、血清、羊水和胎盘。来自有限的几个小样本研究的数据表明,PCR检测细小病毒的敏感度可能已达100%。检测胎儿体内的特异性IgM抗体尚没有可靠的血清学方法。因为和在其它宫内感染一样,IgM抗体要在妊娠22周之后才能出现在胎儿血液循环中,所以限制了该检测方法的应用。

超声依然是诊断胎儿细小病毒B19感染的主要手段。严重的胎儿感染会出现特异性水肿表现。孕妇确诊感染后要对胎儿做连续超声检查直到10周。如果没有发现胎儿水肿迹象,也不必做其它检查。

◆孕妇、胎儿、先天性新生儿细小病毒B19感染如何处理?

孕妇接触细小病毒B19之后,应进行血清学检测,以确定是否已产生免疫性抗体IgG。如果未检测到IgG抗体,那么3-4周后复查,并应用配对样本检测确认是否呈血清学阳性。如果复查后未转阳性,胎儿就不存在宫内感染的风险。如果血清学呈阳性,接下来的10周内应对胎儿进行连续超声检查,以评估有无胎儿水肿、胎盘肿大和生长受限。

一组数据包括618位接触过细小病毒B19的孕妇,仅311例疑有感染,在这些可疑感染病例中,仅52例确诊感染细小病毒。其中没有一例发现有胎儿水肿。然而,对出现有胎儿水肿者,应进行脐血穿刺检测红细胞压积、白细胞以及血小板计数、病毒DNA,并做好输血治疗的准备。如果存在贫血应考虑宫内输血治疗。

◆有职业暴露的血清学阴性的女性应该辞掉工作吗?

当细小病毒B19感染爆发流行时,学校、家庭,或幼儿园等因持续密切接触而造成的职业暴露,预防其传播的措施目前非常有限。暴露感染不能通过确诊和隔离感染人群而消除;高达20%的感染人群是没有症状的,而且感染人群在症状出现之前就具有感染性了。是否将孕妇与病毒流行的工作环境隔离是有争议的,细小病毒B19感染爆发时常规隔离高风险人群的措施目前尚不推荐。

水痘带状疱疹病毒

◆怎样诊断孕妇VZV感染?

该诊断通常依靠临床表现,不需要实验室检查,特别是当接触病毒后出现疱疹。如果需要实验室检查,可以通过免疫荧光技术检测皮肤破损组织或水疱液中的VZV抗原。水痘感染也可以通过膜抗原的荧光抗体检测或VZV抗体的Elisa检测来确诊。

◆怎样诊断胎儿VZV感染?

2个小样本研究估计孕妇感染后先天性水痘综合症的发生率为1-2%,但这些研究存在误差,所以该发生率可能被高估了。尽管先天性水痘综合症的发生率很小,但是一旦感染,对胎儿的影响非常严重,所以可靠的产前诊断方法是非常有意义的。

胎儿超声有异常发现时应怀疑有VZV病毒感染的可能。先天性水痘的异常超声发现包括胎儿水肿、肝脏和肠管强回声、心脏缺陷、肢体畸形、小头畸形及宫内生长受限。在一项研究中,5个胎儿发现先天性水痘感染,并有超声异常,出生后均在4月内死亡。但不是所有超声有异常的胎儿结局都不好。虽然超声诊断的敏感度不确定,但它仍是诊断先天性水痘的首选方法。

在妊娠前半期感染VZV的妇女如果化验结果是阴性的话,侵入性产前诊断可为其确诊提供保障。但如果病毒存在的话,通过培养或PCR方法检测绒毛、羊水或胎儿血液病毒DNA、或者病毒特异性抗体均无法准确预测胎儿感染的严重性。

◆对孕妇、胎儿以及新生儿先天感染VZV的有效的治疗方法有哪些?

如果疱疹出现之后24小时内口服阿昔洛韦,能够减少新的皮肤破损形成并缩短其持续时间,也有助于减轻儿童、青少年以及成人的全身症状。口服阿昔洛韦是安全的,孕妇如果皮肤破损加重时也可以使用。孕妇感染VZV并合并肺炎应静脉应用阿昔洛韦,这样可以降低母亲因肺炎所致的发病率和死亡率。

孕妇应用阿昔洛韦治疗并不能减少或阻断先天性水痘综合症对胎儿的不良影响。母亲在分娩前5天或分娩后2天患水痘,其婴儿要应用水痘疱疹免疫球蛋白,尽管它不能普遍阻断新生儿水痘。出生后前2周患水痘的新生儿应静脉应用阿昔洛韦。

◆什么措施可有效预防水痘?

对生育年龄的非孕妇女,应询问是否曾感染过水痘,如果未曾感染建议注射疫苗。自1995年3月就有了水痘疫苗,并被证实可用于年龄超过12个月及以上的健康易感人群。第2次疫苗注射的1月之后可以受孕。

在没有明显水痘感染病史的人群中,70-90%能检测到抗体。一部分人认为对所有没有或不确定有水痘感染史的孕妇进行产前VZV筛查经济效益比不高。然而另一部分人认为,从经济效应比的角度来讲,根据免疫检测结果对接触VZV的上述孕妇进行管理比普遍性给她们应用水痘疱疹免疫球蛋白更值得推荐。应告知对VZV没有免疫力的病人避免与水痘患者接触。如已接触,在潜伏期就预防性注射水痘免疫球蛋白能阻断或减少VZV的临床症状,降低感染风险。快速测定接触了VZV的孕妇体内VZV膜抗原或抗VZV抗体水平,是一种快速有效决定是否应用免疫球蛋白被动免疫的方法。尽管孕妇接触水痘病毒后的72小时内注射水痘免疫球蛋白对降低母体水痘的严重性非常有效,但注射应越快越好。且孕妇注射免疫球蛋白不能减轻或阻断胎儿的感染。

弓形虫

◆怎样诊断孕妇弓形虫感染?

如从血液或体液中分离到弓形虫,则证实是急性感染;但血清学检测弓形虫特异性抗体才是诊断的主要方法。有很多抗体试剂盒可用。Sabin-Feldman染色试验是一种检测IgG的方法,且所有其它方法都要和它做比照。但这种试验只有一些参考实验室才能做。间接荧光抗体、间接红细胞凝集和凝集试验,以及酶联免疫吸附法都可以用来检测弓形虫抗体。但是弓形虫血清学检测尚未很好地标准化,有很高的假阳性率。在健康人群中IgM抗体滴度可持续高水平存在多年(例如:R1:512)。IgG和IgM抗体都可用于初步评估疑有弓形虫感染的人群。如果初步检测结果不确定,每3星期取样复测前后对照可做出最准确的评估。对临床上高度怀疑的病例,应保留其血样以供重复检测,因为不同实验室做出的结果差异较大。如果发现初次感染证据,应到公认的参考实验室复测。

◆哪些方法可以有效诊断和监测胎儿弓形虫感染?

超声检查可发现严重的先天性弓形虫感染,提示性的阳性表现包括:巨脑室、颅脑钙化、小头畸形、腹水、肝脾肿大和宫内生长受限。检测妊娠20周后的胎儿血液发现特异性IgM,是诊断先天性弓形虫感染最敏感的诊断方法。尽管没有一项单独的检查是敏感度非常高的,但联合胎儿血检测抗体或进行小鼠接种、羊水PCR检测或超声检查巨脑室,77-93%的婴儿感染可以在产前做出诊断。用羊水PCR检测成功诊断弓形虫宫内感染的方法,检查孕周可以比查胎儿血更早,尽管确实存在假阳性和假阴性,但仍具有很高的敏感度(37,121-124)。

◆孕妇、胎儿、先天性新生儿弓形虫感染如何治疗?

治疗急性弓形虫感染的孕妇可以减少但不能消除胎儿先天性感染的风险。孕妇确诊了急性感染需要尽快药物治疗,直到得知胎儿的检测结果。螺旋霉素可聚集于胎盘,能够减少60%的胎儿垂直传播,但它不能作为唯一的药物治疗已确诊感染的胎儿。只有在获得参考实验室的血清学证实后,美国食品与药品管理局才提供螺旋霉素。如果胎儿感染不明确,建议有感染风险的孕妇服用。如果胎儿确定已感染,要加用乙胺嘧啶、磺胺类药、亚叶酸治疗,因为这些药物对消除胎盘中和胎儿体内的寄生虫比单用螺旋霉素更有效。通过治疗,即使很早感染了弓形虫的胎儿都会有成功的妊娠结局。

有症状的先天性弓形虫感染的婴儿的药物治疗包括乙胺嘧啶和磺胺嘧啶,每月交替服用螺旋霉素,治疗时间为1年。治疗可以消除或减少存在的颅内钙化灶,从而促进神经系统功能的恢复。

◆孕期应常规筛查弓形虫吗?

美国一项多中心的研究表明大约38%的孕妇以前感染过弓形虫。已有证据表明既往感染过弓形虫的孕妇没有分娩先天感染新生儿的风险。血清学筛查作为预防先天性弓形虫感染的一种方法在血清学阳性率高的国家有最重要的价值,法国和澳大利亚需要常规产前筛查弓形虫。然而在美国现在不推荐孕期常规筛查,除非妇女已感染了人类免疫缺陷病毒。由于IgM抗体可长时间存在,所以孕期血清学检查结果可能存在不确定性。生活在特殊环境的孕妇,如猫主人应该做弓形虫滴度筛查。来自比利时的一项研究表明,通过开展孕妇咨询教育项目,如建议避免食用未熟透的肉或生肉,接触土壤时带手套,避免养猫,除非养的猫是经过饮食严格控制的真正的家猫,该项目的实施使孕妇的弓形虫感染率减少了63%。

总结

以下建议来自有限和观点不一的科研数据:

▲VZV血清学检查阴性的孕妇接触了水痘应注射水痘免疫球蛋白。

▲出水痘的孕妇应口服阿昔洛韦以消除母体症状,如果出现了肺炎,应该静脉注射阿昔洛韦。

▲孕期感染急性细小病毒B19的孕妇,应在感染后做连续超声检查监测至少10周,以排除胎儿水肿。

▲有水肿表现的胎儿应取胎儿血液检查,必要时应输血治疗。

▲感染弓形虫的孕妇应口服螺旋霉素治疗。明确诊断胎儿感染时,应多种药物(乙胺嘧啶、磺胺类药、亚叶酸)联合治疗,交替应用螺旋霉素。

以下建议来自初步的共识与专家观点

▲不推荐对所有孕妇进行CMV和弓形虫的常规血清学筛查。

▲生育年龄的非孕妇女如果没有水痘感染病史,应接种水痘疫苗。

▲弓形虫感染的诊断应该由可靠的参考实验室确证。

▲接触了细小病毒B19的孕妇应做血清学筛查,以判断她们是否有转为阳性的风险。

▲对孕妇进行宣教,传授防止孕期感染CMV或弓形虫的方法。

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