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艾滋孕妇能否分娩健康婴儿?

摘要:儿童艾滋病在全球范围内已经不是一个小问题了。如何去应对,是我们必须了解的。

生育健康教育及指导

每天,世界上大约有1500名儿童感染艾滋病毒,其中大部分是在母亲怀孕和分娩时被感染的新生胎儿。那么,阻断艾滋病母婴传播是不是意味着所有感染艾滋病病毒的妇女都不能怀孕和生育呢?其实不然,医学证明,HIV检测阳性的妇女及孕妇,将艾滋病传给婴儿主要通过三种方式:第一种是通过胎盘,第二种是通过产道(在分娩的过程中传播),第三种就是母乳喂养。这三种途径加起来的几率大概是在35%到45%,也就是说阳性的孕妇如果生小孩,她传给小孩的几率在35%到45%之间。

儿童感染艾滋现状

及早发现及预防育龄女性感染。

对于希望生育的艾滋病疑似育龄妇女来说,有什么办法可以阻断艾滋病病毒母婴感染?市疾病预防控制中心传染病防治科科长周祖木说,现在有两种选择:一是自愿咨询和产前HIV检测;二是为艾滋病病毒感染的孕产妇及所生婴儿提供免费的抗病毒药物治疗,并提供追踪和检测服务。

在地球上,平均每分钟都有一个孩子死于艾滋病。儿童艾滋病在全球范围内已不是个小问题。自1983年首例儿童艾滋病报道后,引起了全球对其的关注,近20年来,全球艾滋病感染儿童达150万。

对接受婚前保健服务的男女双方及孕期咨询夫妇,提供HIV抗体检测前咨询及相关信息;进行危险行为评估;建议并动员男女双方实施HIV自愿咨询和检测。2011年7月召开的第六届艾滋病学会年会上发布的研究结果显示,用于治疗HIV感染的抗逆转录病毒药物同样可减少HIV在异性之间的传播,即暴露前服用单药核苷酸类逆转录酶抑制剂替诺福韦酯,另一种是复方制剂Truvada,即TDF配伍另一核苷类逆转录酶抑制剂恩曲他滨分别可使HIV感染率降低62%和72%。

自愿咨询和产前HIV检测在防止艾滋病母婴传播中起着至关重要的作用。周祖木介绍,尽管避免自己首先被感染和让不打算怀孕的艾滋病妇女避孕是控制儿童感染艾滋病的两个优先考虑的办法,但很多艾滋病妇女还是在知情或不知情的情况下怀上了孩子。对此,根据要求,市妇幼保健所将为孕产妇提供预防艾滋病母婴传播的技术服务、免费咨询和艾滋病病毒抗体检测;对孕期未知感染状况的产妇,在产时提供快速的艾滋病病毒抗体检测。据统计,今年1至3月,鹿城区孕产妇共有6237人,经县级医疗机构和辖区各大省、市级医院检测的孕产妇为5567人,检测率达89。26%,接受预防艾滋病母婴传播知识咨询的有4351人次,接受咨询率为69。76%。鹿城区妇幼保健所介绍,由于强制婚检的取消,目前该区婚检人数明显下降,对于实现90%以上的婚检人群中进行HIV自愿检测的目标难度较大。今后,他们将进一步完善妇幼保健三级预防网络,建立健全艾滋病病毒感染孕产妇保健、随访的服务样式和检测流程。

母亲传播是儿童感染艾滋的主要原因

夫妻双方均为HIV感染者:建议严格避孕,并给予有效的避孕指导。如意外妊娠应提供终止妊娠技术服务,如有ART应用指征应尽早进行规范的抗病毒治疗。待免疫功能改善及病毒载量降低后恰当时机意愿妊娠。

至于免费提供抗病毒药物治疗,市妇幼保健所介绍,因为目前艾滋病还没有可以治愈的药物,所以如果小孩感染艾滋病的话,存活的时间是比较短的,很少可以活到15岁,所以如果发现孕妇呈艾滋病病毒阳性的话,一般医生会告诉她实情并劝她中断妊娠,这是最好的办法,而且本身她就是艾滋病病毒感染者,她可能即将发病,对家庭和社会都有一定的影响。如果个别阳性孕妇已经到了妊娠晚期,无法中断妊娠的时候,可以吃药,通过药物来进行阻断,降低她传给下一代的几率。一般情况下,如果是在妊娠期开始吃药,生产时采取剖腹产,以后再进行人工喂养不要母乳喂养,这样三管齐下,可以将传播给婴儿的几率降到2~5%。

对儿童艾滋病传播途径的研究表明,90%以上的患儿是由母亲传播引起的,主要传播途径有二:一是宫内传播,即直接通过胎盘血液循环,羊水传播;二是宫外传播,即分娩过程中胎儿直接暴露于艾滋病毒感染的血和分泌物中,以及出生后母乳喂养而致病。

单男方感染HIV夫妇:提供有效的避孕措施,使用安全套,以防HIV性传播和母婴传播。对坚决要生育者建议采用供者精子进行人工授精。但美国、日本、台湾也有通过洗精术去除男方精液中的病毒,然后再进行夫精人工授精;或替诺福韦1%阴道凝胶于计划妊娠性交前后使用,或计划妊娠性交前采用暴露前药物预防应用TDF,TDF+FTC抵御HIV感染。

如果母亲是艾滋病感染者,那么她很有可能会在怀孕、分娩过程或是通过母乳喂养使她的孩子受到感染。但是,如果母亲在怀孕期间,服用有关抗艾滋病的药品,婴儿感染艾滋病病毒的可能就会降低很多,甚至完全健康。

单女方感染HIV夫妇:使用安全套避孕。如坚决要求生育,则Y应先对女方应用ART,行夫精人工授精的方式受孕或男方采用PrEP后性交试孕。

儿童防艾滋关键在切断母婴传播

孕期阻断措施

要预防儿童艾滋病,预防关键在于母亲,预防原则为减少传染源,干扰传染途径。有研究显示,目前,全世界女性艾滋病病毒感染者大部分处于生育活跃期,如果不进行及时阻断,感染母亲将病毒传播给婴儿的几率为35%至50%。如果能在怀孕前及时发现,并在妊娠期对母婴进行抗病毒治疗、采取剖腹产、不用母乳喂养等措施,母婴传播率可降低到5%以下。

1.及早发现HIV感染孕妇。及早对已知拟生育孕妇在自愿知情的情况下进行HIV抗体检测,对确诊HIV感染者应及时进行上报、登记及资料保密工作,同时建议其配偶接受相关的咨询和检测。

1、加强孕期检查和保健

2.对HIV感染及艾滋病孕妇规范化应用ART。对每一位抗HIV阳性的孕妇都应该进行ART或预防用药的咨询服务,使其知晓ART的收益与风险,并签署《免费抗病毒药物预防治疗同意书》。

妊娠妇女定期检查有助于减少和预防妇女孕期疾病,并对胎儿的生长发育及宫内情况有所了解。对存在潜在危险因素的孕妇要常规进行艾滋病的检查,以明确胎儿出生前是否存在艾滋病毒感染的危险。如果存在这种危险可在孕妇及亲属知情同意的前提下终止妊娠,或采取相应防治措施,以提高产前保健质量。

3.孕期避免进行介入宫腔操作,防止孕期先兆流产,胎盘早剥等。

2、预防分娩过程感染

病情不需要抗-HIV病毒治疗者孕期应用ART指南尚不需要治疗的HIV感染者(艾滋病临床Ⅰ期或Ⅱ期或CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3),建议在妊娠14周开始实施预防性ART用药方案,减少HIV的母婴传播。尽管尚无ART早期预防可降低HIV宫内感染的循证医学证据,但WHO专家委员会高度提示:妊娠6个月后才开始ART预防者的HIV宫内感染几率明显增高;而且一些研究资料显示,早期ART预防是有益的。因此仍推荐HIV感染的孕妇在妊娠第14周开始ART预防方案治疗。WHO专家委员会认为,接受三联方案治疗的母亲发生宫内和围产期HIV婴儿感染的几率极低,可有效降低婴儿HIV感染率和病死率。

尽量采用剖宫产,对经阴道分娩的艾滋病孕妇,在分娩前应注意清洁阴道,胎儿娩出后应立即清洁胎儿,减少宫外传播。

病情需要抗-HIV病毒治疗者孕期应用ART指南在孕前已经应用ART的艾滋病患者意外怀孕后,应对其进行HIVRNA定量测定、CD4+T淋巴细胞检测、肝肾功能、血常规、胸片等全面检查,并请艾滋病专科医师会诊,评估其身体状况是否适合生育。可生育者,应将其治疗药物更换成WHO推荐的HIV妇女妊娠期ART+婴儿预防用药的方案,可继续妊娠。

3、不用母乳喂养

对于孕期新发现者,按WHO推荐的妊娠妇女CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3或伴艾滋病第3~4期表现,无论其处于妊娠哪个阶段都应立即给予治疗,选择WHO推荐的HIV妇女妊娠期ART+婴儿预防用药的方案。

母亲感染艾滋的,宝宝出生后不宜母乳喂养,改为人工配方奶喂养,并分别于生后1月,4月和6月时做艾滋病毒培养或血清HIV-RNA水平测定,以确诊是否感染艾滋病毒,以便及早采取防治措施。

ART方案的一线药物方案治疗HIV感染的孕妇具有高效应和低风险的优点,并可避免母婴垂直传播,对母体和胎儿的潜在性毒小。但妊娠3个月内不推荐以依非韦伦为基础的方案,可用奈韦拉平代替。

4、药物预防

孕期应严密监测药物的疗效、不良反应、疾病进展情况、胎儿发育状况,一旦发现问题应及时处理。

目前用作预防母婴艾滋病毒传播的有效药物甚少。美国推荐的预防药物为ZDV,它对母婴传播的阻断作用的有效性,安全性,耐受性已得到证实,用于已有艾滋病毒感染和免疫功能尚健全的孕妇。研究表明通过ZDV预防治疗,可使母婴艾滋病毒传播率降低65-75%。

分娩期阻断措施

对于产前未进行HIV筛查的临产妇,在没有充分的时间进行HIV复测和确认试验的情况下,应及时应用两种不同的快速试剂同时进行检测,两种试剂检测结果均为阴性则视为阴性,正常分娩;其中任何一种试剂检测结果出现HIV抗体阳性反应或两种试剂均出现阳性反应,应暂时按照阳性结果处理,及时告知受检者并进行咨询,在知情同意原则下,采取预防艾滋病母婴传播综合干预措施,产程中及时服用ART药物。如确认结果为阴性,则及时终止已采取的干预措施。分娩后应及时做进一步检查,并请艾滋病专科医师会诊,对患者做进一步治疗。

抗-HIV阳性不作为孕妇剖宫产的绝对指征,但HIV感染孕产妇在阴道分娩过程中应尽量避免侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等可能增加艾滋病母婴传播危险的操作。

孕妇在孕36周住院待产,核对孕周后孕37周满后可择日行剖宫产,尽量不等到宫缩发动及破水发生再行手术。

对来院宫口已经开大、剖宫产已经失去机会的孕妇,建议给予产道冲洗,尽快缩短产程。出生后的婴儿也立即进行冲洗,并规范喂服婴儿专用的ART药物,同时抽血进行抗体和核酸检测。

分娩过程应注意无菌观念及物流观念,进行及时终末消毒,防止医源性传播。

哺乳期阻断措施

不提倡母乳喂养。

对于经济条件差或母亲坚决要求母乳喂养者,WHO专家委员会强调,干预策略的重点是母乳喂养的安全考虑。虽现有资料仅证明给予婴儿NVP可预防6个月内母乳喂养的婴儿,但仍推荐母亲在整个哺乳期使用ART以减少母乳喂养传播HIV的危险。另外专家表示,婴儿单剂与持续每天使用NVP对非母乳喂养婴儿的感染预防作用并无区别,但高质量证据表明使用齐多夫定婴儿6周和母体产前长于4周可明显预防母婴传播。有证据表明母体获得AZT短于4周,只要婴儿获得6周AZT,也有显着的保护作用。2009年,Kilewo研究发现母亲孕晚期及哺乳期应用HAART的母乳喂养婴儿与仅出生后母乳喂养的婴儿应用拉米夫定都可以降低出生婴儿的垂直感染几率。同时提出对于那些本身不需要HAART治疗的HIV感染母乳喂养的母亲如果哺乳期继续应用ART应衡量利弊及成本效益(与仅出生后新生儿应用拉米夫定相比)。

婴儿阻断措施

对所有HIV感染母亲所分娩的婴儿均要规范应用ART,注意母亲感染的状况不同用法不同,据是否母乳喂养用法不同。具体服药剂量可参考NVP方案及AZT方案。无论婴儿选择哪种ART药物,都应在出生后尽早开始服用。

展望

随着HIV感染母婴阻断技术的发展,在降低儿童感染率的同时,也发现了此项技术在应用过程中的不完善之处。如药物的一些副反应的出现使母亲应用ART的依从性降低,同时药物对婴儿带来的近期及远期影响的发现,也要求开发用于母婴阻断更有效更安全的新的ART药物。也迫切要求安全有效的疫苗尽快应用于临床。同时给世界各国政府提出更高的要求,希望其制定并实施更合理规范细致的方针政策,以便更好地阻断母婴传播。

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