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碘充足地区妊娠妇女碘营养的思考

澳门新葡新京官方网站,摘要:最近一项研究表明,哺乳期母亲补碘可通过母乳喂养确保婴儿至少6个月碘充足。

碘是合成甲状腺激素的必需微量元素,而甲状腺激素对正常的脑发育至关重要。妊娠期间,碘缺乏会导致母体甲状腺激素的不足,从而对后代的神经智力发育产生不可逆的负面影响,这种影响随着碘缺乏的严重程度而逐渐加重。碘缺乏是导致大脑损伤和智力减退的最主要的原因,同时也是可以预防的原因。普遍食盐加碘(USI)策略是防治碘缺乏病最实用的方法。目前全球有许多国家实施USI,中国是其中之一。经过实施USI,我国居民的碘摄入量显著增加,已经多年处于碘超足量和碘适量的状态[尿碘中位数(MUI)100~299g/L][1,2]。尽管如此,按照WHO推荐的妊娠妇女碘营养标准(MUI150~249g/L)[3],我国仍然有50%左右的妊娠妇女处于不同程度的碘缺乏状态。按照国内外指南的要求,应当给予所有的妊娠和哺乳妇女在饮食的基础上每天额外补充碘化钾150g,以达到每天碘摄入量250g的目标[4,5]。但是上述观点尚缺乏循证医学证据的支持。

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最近发表在《柳叶刀》上的一项研究数据显示,哺乳期母亲补碘可通过母乳喂养确保婴儿至少6个月碘充足。

目前,妊娠期碘营养存在3个问题:一是衡量妊娠妇女碘营养的检测指标;二是界定妊娠妇女碘营养的采样时点;三是检验妊娠妇女碘营养是否合适的金标准。

1.孕期

苏黎世人类营养学实验室的RaschidaBouhouch博士及其同事指出,这种途径可以安全迅速地使婴儿甲状腺功能恢复正常。

1.推荐单次尿碘与肌酐比值(g/gCr):

从孕中到出生后两年是人类脑发育的临界期,是人一生中需碘量最多的时期。研究发现,胎儿的碘供应只来自于母体,因此孕妇的生理需碘量高于正常人一倍左右。孕妇缺碘会导致胎儿不可逆性脑发育障碍。

哺乳期母亲补碘可经母乳确保婴儿碘充足

目前普遍接受的衡量妊娠妇女碘营养的指标是单次尿碘浓度(g/L)。妊娠期GFR增加40%~50%,导致尿量显著增加。这种变化自妊娠开始,妊娠9~11周达到顶峰,并且持续至妊娠晚期[6]。其结果是尿碘被稀释,尿碘浓度呈现逐月下降的趋势。所以尿碘浓度(g/L)这个指标低估了妊娠妇女真实的尿碘水平,不能作为衡量妊娠妇女碘营养的指标。24h尿碘无疑是最好的指标,但是受到收集条件的限制,不能广泛使用。单次尿碘与肌酐比值(g/gCr)是反映妊娠妇女真实尿碘浓度的指标,因为它排除了尿量对尿碘的影响。妊娠期尿碘与肌酐比值随着孕龄的增加逐月升高,呈现与尿碘浓度完全相反的趋势。

2哺乳期

研究人员评估了241对母亲和婴儿的尿碘、乳汁碘、促甲状腺激素水平、游离甲状腺素水平,以及婴儿发育情况。母亲和婴儿分为2组:间接婴儿补充组(n=121),即母亲接受碘化油(含碘400mg)、婴幼儿接受安慰剂;和直接补充组(n=118),即婴儿接受碘化油(含碘100mg)、母亲接受安慰剂。

2.未限定时点的单次尿碘浓度(g/L)指标可能造成碘缺乏的错误诊断:

新生儿的碘供应主要来自母乳。此时哺乳期妇女也是缺碘的敏感人群,一旦缺碘会影响新生儿的脑发育水平。

基线时母亲尿碘中位浓度水平为35g/L,婴儿为73g/L,定义为碘缺乏。与直接补充组相比,间接补充组母亲的尿碘(P=0.011)、乳汁碘(P0.0001)和婴儿尿碘浓度(P=0.042)均较高。

妊娠妇女碘营养的界定时点是影响碘缺乏患病率的重要因素;但是目前所有国内外指南都没有限定具体的采集尿标本的时点。最近我们对碘充足地区妊娠妇女全程的尿碘前瞻研究发现,妊娠20周以前的尿碘均在150g/L的水平。而妊娠20周以后的尿碘全部150g/L。但是,当我们采取尿碘与肌酐比值作为指标时,妊娠全程的尿碘浓度都是在碘充足的范围之内。血清碘测定和血清甲状腺球蛋白(Tg)测定均验证了这些妊娠妇女的碘摄入量是充足的[7]。目前绝大多数的妊娠妇女碘营养的流行病学调查都是采用单次尿碘浓度(g/L)为诊断指标,所以出现了目前碘充足地区(包括中国)50%的妊娠妇女存在碘缺乏的结果。

0至2岁婴幼儿处在生长发育期,对碘的需要量显著增加。所以孕妇、哺乳期妇女和婴幼儿是受碘缺乏危害的最主要人群。及时补碘,有助于促进胎儿和婴幼儿的脑发育,为孩子的一生打好智力基础。
甲状腺激素对人体大多数器官尤其是胎儿、婴幼儿大脑的早期生长发育至关重要。作为人体必需的微量元素,碘是合成甲状腺激素的主要原料。

整个研究期间,两组间的母亲TSH(P=0.276)和T4(P=0.074)水平、婴儿TSH(P=0.597)和T4(P=0.184)水平没有显著差异。然而,研究人员报告,与直接补充组相比,间接补充组患甲状腺功能减退症的婴儿数较少(P=0.023)。

3.出生后代的神经智力发育状况是评估妊娠妇女最佳碘摄入量的金指标:

若缺碘达到某种程度,可引起母亲和胎儿低甲状腺素血症,导致胎儿不可逆的大脑损伤。妊娠期碘缺乏,可造成妊娠丢失率增多、围产儿和婴儿的死亡率上升,甚至会使新生儿高TSH血症、甲减、生长迟缓和儿童期智力障碍的发生率上升。

间接补充组3个月和6个月时婴儿中位尿碘浓度是足够的(>100g/L)。但直接补充组婴儿尿碘浓度仅在6个月时达到了足够水平。

WHO也认为其推荐的妊娠妇女碘摄入量范围缺乏循证医学证据。WHO提出的边缘性碘缺乏(MUI100~150g/L)是否影响出生后代的智力发育?其限定的尿碘浓度500g/L为碘过量的上限是否安全?他们提出的所有妊娠妇女,无论是否缺碘,均推荐每天补碘150g的观点是否合理?这些问题都需要随访出生后代的智力发育结果后才能回答。因为普遍公认出生后代的神经发育状况是评估妊娠妇女最佳碘摄入量的金指标。目前国内外对妊娠妇女轻中度碘缺乏对后代神经智力发育的影响尚无临床随机对照的研究。两项样本量较大的研究均来自欧洲。英国学者Bath等[8]的回顾性研究(1040例)显示,妊娠13周的母亲尿碘150g/gCr组与150g/gCr组相比,其后代在8~9岁时的智商(IQ)评分、阅读的准确性和理解能力均显著降低;但是他们没有提供妊娠妇女甲状腺激素的资料。在最新发表的前瞻性研究却得到了与其相反的结果。在碘充足的荷兰地区,Ghassabian等[9]对1525对母子进行了前瞻性观察,结果显示,妊娠18周母体轻度尿碘浓度(UIC)降低(150g/gCr)并未影响后代在6岁时的非语言IQ值和阅读理解能力,两组母亲间的血清促甲状腺激素(TSH)和游离T4的浓度未见显著区别。荷兰与英国研究的区别是其实施了碘补充政策,几乎所有加工的食物都使用碘盐并且重视监测人群碘摄入量。西班牙学者Rebagliato等[10]的环境与儿童健康研究(INMA)不但没有发现妊娠妇女碘摄入量增加对后代智力发育的促进作用,反而发现妊娠妇女补碘过多可以降低后代1岁时神经精神发育指数(PDI)。

世界卫生组织推荐,孕妇每天应补碘100-200微克。碘补充必须尽早进行,并维持至产后哺乳期。我国目前已经实施全民补碘计划,市场上供应的食盐均为含碘盐,如果食用盐含碘盐则不需要再额外补碘。

随刊述评

综上所述,妊娠妇女的碘营养直接关系到后代的神经智力发育。最佳碘摄入量上限和下限的确定均需要强有力的循证医学证据作为支持。希望我国内分泌学、围产医学和营养学领域的同行们联手研究,为保护妇女和儿童的甲状腺健康,优化我国国民的智力素质做出贡献。

碘是宝宝生长必不可少的营养素,是宝宝的“聪明元素”。从胎儿到出生后2岁,是人脑发育的重要阶段。这个时期每日至少需要40—70微克的碘来合成足够的甲状腺激素以保证正常脑发育,而此时婴幼儿尚未添加辅食,碘摄入如果仅靠代乳品将远远跟不上婴幼儿的体格生长发育和脑发育需要。

在随刊述评中,英国Surrey大学博士后研究员SarahC.Bath写道,生命早期阶段碘缺乏可导致儿童认知障碍,并与婴儿死亡率相关。碘是甲状腺激素合成所必需的,由于甲状腺激素在大脑发育中发挥作用,因此婴幼儿在妊娠期、哺乳期和出生后碘营养是否充足显得尤为重要。

最好的补碘途径是通过母乳喂养的方法,从母体得到足够的碘以保证婴幼儿生理需要。有资料表明,母乳喂养的婴幼儿尿碘水平高出其它方式喂养的1倍以上。

世界卫生组织(WHO)建议,母亲在哺乳期时应每日摄取250g碘化钾或每年口服400mg碘化油,同时推荐在婴儿出生后至少前6个月进行纯母乳喂养。研究者Bouhouch博士指出,WHO的建议的碘补充剂量可能不够,还需要调整。

这个时期只要供给母体足够的碘,婴幼儿就不会发生碘缺乏,对哺乳期妇女每天至少要供给200微克碘,才能保证母婴两人的碘需要量,有效地预防碘缺乏对母婴的危害。

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